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1、重点病种中医诊疗规范疗效评估分析和改进2015一、 中医诊疗规范数据统计急诊重点病种收治人数（人）病种2012201320142015眩晕病246305356379心衰病153221279283有机磷中毒36282421中医治疗比例（%）病种眩晕病心衰病有机磷中毒比例96.510095.2二、 诊疗常规评估分析（一） 眩晕病1.诊疗常规执行情况：患者按诊疗方案治疗，从肾气亏虚、痰热互结、气血亏虚、阴虚阳亢四型论治，随证加减。临床使用还需加强。2.疗效评价方法：眩晕时间为主要疗效评价指标。3.中医治疗效果评估：中医中药在目前治疗“眩晕”中的作用是公认的，中药可以缓解眩晕症状，缩短眩晕时间。本年度
2、诊治379人，中医治疗率达到96.5%，治愈好转率达到100%，显示了中医治疗本病，疗效确切，副作用小。各家所用方剂均已阴虚阳亢为主，但也有一定的无效比率，其原因考虑与未能辨证准确有关。也有可能与个体对中药的耐药有关。此种情况需要在今后的工作中进行更加细致的临床观察。4.诊疗常规疗效分析：按照诊疗常规，我科在2014年11月至2015年11月曾观察50例眩晕轻症的患者，全部有效。2015年我科关于天麻钩藤汤加减与安慰剂对照治疗眩晕病（阴虚阳亢证）随机、双盲、多中心临床试验，对眩晕患者进行观察，目前共23例，本年度的诊疗常规根据前期科研成果，优化辨证内服的汤药。我们准备在今后的工作中观察中重度的
3、眩晕患者，探索中医药在该领域的作用，尤其是在眩晕病（阴虚阳亢证）中的作用。（二）心衰病1.诊疗常规执行情况：心衰病病情较为复杂，临床按诊疗方案治疗，从卫气营血配合三焦辨证论治，随证加减。重视了中医药等特色治疗在危急重症中的应用。2.中医治疗效果评估：我科在心衰患者的治疗中依照诊疗常规，采用中西结合的方法。中医的传统典籍中没有过多心衰病的提法，但其疾病的表现和进展与中医的“喘病”类似。因此，我们在辨证论治时多采用“卫气营血”辨证。我们在临床观察中发现心衰病具有传变快的特点，其早期的症状为胸闷、气短或下肢浮肿，少见大汗喘脱。我科目前心衰患者死亡率3.2%。与目前文献报道的死亡率相比处于较低水平。近
4、期收治48例，全部执行该方案进行中医辨证论治，方案执行率100%，其中阳虚喘脱21例，占43.75%，临床治愈12例，显效4例，有效2例，无效3例，有效率85.71%，阳虚水泛27例，占56.25%，临床治愈34例，占70.83%，总有效率91.66%，无效4例，占8.33%。结论：应用中医诊疗方案知道心衰病患者治疗，心衰病中医诊疗较前治疗总有效率有较大幅度提高，临床疗效显著，安全性高，值得推广。（三）有机磷农药中毒1.诊疗常规执行情况：住院患者按诊疗方案治疗，以八纲为基础论治，随证加减。重视了院内制剂在临床的应用。2.疗效评价方法：治疗前后比较，参考有机磷中毒诊治指南中疗效判定标准制定疗效评
5、价标准。3.中医治疗效果评估：我科近年用中药灌肠联合中药清热解毒、通腑泄热法治疗有机磷农药中的中医辨证属于痰热壅肺者数十例，与单纯阿托品组对比在症状缓解时间，呼吸机使用率及使用时间上略有优势，已呈现良好的趋势。有机磷农药中毒不仅影响肺脏，还引起全身炎症反应和骨骼肌功能不良，中药清热化痰，通腑泄热，健脾益气有可能改善有机磷农药中毒患者的预后。 本年度收治21人，中医治疗率达95.2%，显示了中医治疗本病，疗效确切，副作用小。4.诊疗常规疗效分析：有机磷农药中毒（ICD-10：T60.002）是副交感神经兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，而后发生肌力减退和瘫痪，是引起病残和
6、死亡的主要疾病之一。有机磷农药中毒患者急性加重时，患者的呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰的变化超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗。祖国医学认为，本病属于喘证范畴。喘证为肺系疾病而致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，口唇发绀为特征。从2014年5月开始，我科在有机磷农药中毒治疗中采用中医辨证论治用药，与现代医学结合的治疗方法，经初步（14例）观察取得了较好的临床疗效。中药治疗在改善症状中的有效率为85.7%，在临床观察中，我们观察到以下几点：（1）年龄与有机磷农药中毒：中医认为正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。从发病情况观察，有机磷农药中毒的急性期发
7、病多见于中老年人，中老年人其肾气不足，肾不纳气，易于发病。（2）季节与有机磷农药中毒：在临床观察中没我们发现有机磷农药中毒在冬季及初春季节多发，患者在初春季节有更多机会接触农药有机磷，而冬季则多因气愤、恼怒而自服有机磷。有机磷农药中毒发病约64%在冬春。（3）生活习惯与有机磷农药中毒：有机磷农药中毒的发作与患者的生活环境，习惯有密切关系。三、治疗难点分析及措施（一）眩晕病： 1.难点： 患者中年龄以中青年为多，占75%； 通过观察我们发现，眩晕病因四时不同，感受风、寒、暑、湿、燥、火等邪气的不同，起病及临床表现多样，目前我科诊疗常规为肾气亏虚、痰热互结、气血亏虚、阴虚阳亢四型，无法对全部的眩晕
8、病进行涵盖。 2.措施：我科针对眩晕病四时不同，感邪不同，临床多样的难点，查阅文献，传承我院专家治疗眩晕病的精要。张仲景认为，痰饮是眩晕的重要治病因素之一，朱丹溪认为，无痰不作眩。当初起的时候，如果能够依照四时的不同而给以妥帖处理，必能一药而愈。（二）心衰病：心衰病喘脱性休克病情危重，变化复杂，往往是多脏器功能不全的前奏。在药物治疗的同时，常需要机械通气。中药参与治疗在减轻全身炎症反应，降低腹腔压力，恢复胃肠道功能等方面都有令人瞩目的成绩。而且也有了如参附注射液、生脉（参麦）注射液等现代制剂。但对严重喘脱及其相关的感染性休克和多脏器功能障碍综合征（MODS），不论西医、中医，不论诊断、机理还是
9、治疗，都还有许多未解的难题，它仍是重症医学面临的主要焦点及难点，目前其病死率仍在10%30%左右。脱证是邪盛正虚欲脱，气机逆乱，阴阳不相顺接所致。临床除阳脱、气阴两脱以外，更多见的是内闭外脱，虚实夹杂之证。而且病情变化迅速，变证横生，不易控制。目前存在的问题：心衰病虽是一个独立的病症，但可见于多种急慢性疾病过程中，所涉及的范围广。1为什么同样的伤害会引起不同的反映？与中医的体质有无关联?2中药在液体复苏治疗中是否有其独特作用？这些都是我们今后工作中需要予以关注的。（三）有机磷农药中毒有机磷农药中毒为一种常见的中毒疾病，发病率约为3%，可进展为呼吸衰竭和急性肺源性心脏病，病死率高，严重影响患者的
10、劳动能力和生活质量。成为沉重的社会经济负担。其为一种急性加重的疾病，早期干预十分重要。有机磷农药中毒以中老年人为多，病机总属本虚标实、虚实夹杂。虚者肺、脾，肾脏之气虚，实者为外邪。在有机磷农药中毒急性加重期证候构成中，独立证型少见，多为兼夹证。根据我们的初步经验，胃纳差者十之八九，土虚则无以生金。顾护脾胃，通畅大肠是应该观察于有机磷农药中毒的治疗的始终。中医药的研究在目前有临床观察和实验室研究二个方面。1.目前的中医药治疗思路与方药与中医历代典籍基本一致，缺乏新思路，新观点，新方药。继承中医不是简单的复制，应该有所提高和创新，与时俱进，包括中医基础理论的临床应用。2.在临床治疗上，有机磷农药中毒的急性加重期还离不开西医西药的参与。3.在目前临床治疗中缺乏基础的实验室研究。 对于使用呼吸机或血液净化患者，于常规西医治疗中加入中医辨证，采取早期清热解毒、通腑泄热、开窍醒神，后期加用健脾益气的序贯中药治疗，以期缩短患者的机械通气时间，减少呼吸机依赖，缩短住院时间，降低住院费用。将是我们今后的努力方向。最终整理出一套中医辨证施治方法及方药进行临床推广。
