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1、避孕失败后的补救措施,人工流产 手术流产 药物流产,手术流产,定义指妊娠 12 周以内，用人工方法中 断妊娠的一种手术。 手术人工流产分为： 1.负压吸引术 2.钳刮术,负压吸引术 适应症 宫内妊娠 10 以内，要求手术无禁忌症妇女 禁忌症 1. 各种疾病的急性期 2. 生殖道炎症（阴道、宫颈、盆腔等） 3.全身情况不良不能胜任手术者 4.术前两次体温在 37.5C以上,术前准备 询问病史、月经史、婚育史及避孕史（注意 既往有无人流史、剖宫史、是否哺乳期） 妇科检查： 了解子宫大小、位置及附件情况 实验室检查： 阴道分泌物,绒毛膜促性腺激素（HCG） 术前排空膀胱 受术者不能化妆,手术步骤 外
2、阴阴道常规冲洗及消毒 再次检查子宫位置及大小 窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈、穹隆 宫颈钳钳夹宫颈部，消毒颈管 测量宫腔深度（执笔式手持探针） 再用扩宫棒按号的顺序，从小到大依次扩 宫，不能跳号，如有阻力，不能暴力，可 倒回前一个号再扩 根据妊娠周数或子宫的大小，选择适当的 吸管,将吸管连接负压装置，并试一下是否负压 负压高低根据孕周大小及吸管口径选择不同 的负压，并随时加以调节，一般控制负压在 400 500mmHg之间 沿子宫方向插入吸管达宫底，吸管可顺时针 或反时针旋转，并上下移动，（注意吸引幅 度不宜过大，并保持在宫底部吸引，避免损 伤宫颈内膜） 大多组织吸出后，应降低负压，再吸引 1-
3、2 次，注意清扫两侧宫角，可用小刮匙轻轻搔 刮宫底和宫角,取出吸管或刮匙，测量宫腔深度 用纱布檫净阴道血液，观察有无活动性出血 除去宫颈钳和窥阴器 过滤和检查刮出组织有无绒毛，组织量是否 与孕周数符合，组织 有无异常（如葡萄状） 受术者休息观察 1-2 小时可离去 术后常规给予缩宫剂 和抗菌素 填写手术记录,负压吸引术,负压吸引术,手术步骤,如宫腔深度 11.5cm 7 号或 8 号 如妊娠周数： 妊娠 5 周 5 号 妊娠 6-7 周 6 号 妊娠 8-10 周 7 号或 8 号,子宫腔内容物刮净的标志 宫壁由光滑变粗糙 子宫收缩，子宫深度较吸刮前缩小 1-2cm 吸管活动受限吸管紧贴宫壁
4、吸管取出时，仅带有少量血性泡沫 刮宫可闻肌声,术中注意事项 确认器械在宫腔内才能操作 确定为负压才能吸引 如有子宫损伤信号及大出血时应停止操作 首先吸引孕卵着床部位，可减少出血 吸管进出宫颈时须捏住橡皮管 如吸管将宫壁吸住，不易抽出，应降低负 压，让空气进入，使吸管与宫壁分离 有异常吸出物应立即送冰冻病理检查,术后注意事项 受术者 2 周内或血未净前，禁止盆浴， 保持外阴清洁 1 月内禁止性交 注意避孕，以免短期内再次妊娠 如有异常随时复诊,钳刮术,用于妊娠月份较大的妇女，利用钳夹和负压吸 引结合的方式，使子宫出血得以减少 适应症 宫内妊娠 11-14 周以内，要求终止妊娠而 无禁忌症的妇女
5、禁忌症 1.各种疾病的急性期 2.生殖道炎症（阴道、宫颈、盆腔炎等） 3.全身情况不良不能胜任手术者 4.术前两次体温在 37.5C以上,术前准备 1.宫颈准备（术前1天） 可选用下列一种扩大宫颈内口 18 号尿管留置宫颈内口 牛膝（中药） 宫术安栓 前列腺素制剂（栓剂、海绵块、注射剂、 口服片）,手术步骤 排空膀胱，消毒外阴及阴道 检查子宫位置及大小 窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈及穹窿部 钳夹宫颈，消毒宫颈管 测量宫腔深度，依顺序号从小到大扩宫到适 应的程度，一般可扩到 12 号 用有齿卵圆钳进入宫腔，钳破胎囊，待羊水 流尽,卵圆钳钳夹胎囊、胎体，尽量完整取出 （胎儿长骨纵轴与子宫纵轴一致，
6、以免损伤子宫） 大部分胎儿,胎盘取出，用吸管以 300mmHg负压 吸引子宫 1-2 圈，再用中号刮匙搔刮宫腔 1 圈 清除残留组织，测量宫腔深度 结束手术，检查胎体是否完整，胎盘组织量是否 与孕周相符合 术后休息，观察子宫收缩及出血情况 填写手术记录,术中注意事项 术前必须充分扩张宫颈，避免宫颈裂伤 术中如有活动性阴道出血（呈鲜血），应注 意有无宫颈裂伤 先破膜待羊水流净后方可操作，术中如有病 人呛咳憋气、心慌气短、紫绀寒战等，应警 惕羊水栓塞 尽快夹取胎体及胎盘，避免造成组织部分剥 离而致大出血 术后核对胎体、胎盘组织， 可疑子宫损伤立即停止手术,术后注意事项 术后阴道出血量多、持续性阴道
7、出 血 20 天以上，腹痛、发烧等应及 时复诊 1 月内禁止性交及盆浴， 保持外阴清洁卫生 注意避孕,第三节 人工流产的并发症及防治,人工流产并发症可分为： 术中 出血、人流综合征、子宫穿孔、 羊水栓塞、空吸 近期 人流不全、感染、宫颈宫腔粘连 宫腔积血、漏吸 术后 远期 宫内膜异位症、继发不孕,术中出血 吸引术出血量200ml ，钳刮术出血量400ml 原因 部分组织残留，影响子宫收缩，血窦开放而 出血 子宫收缩不良 子宫损伤（子宫穿孔、宫颈裂伤） 受术者凝血机能障碍（严重肝病、血液病） 临床表现 面色苍白、出冷汗、血压下降、脉细弱快， 失血性休克状,诊断 可根据吸入负压瓶中血液累积量和目视
8、或纱 纱布吸血量估计计算 已出现休克症状 处理 迅速清除宫内组织是止血的首要方法 使用缩宫剂 经腹部或阴道双合诊按摩子宫 因损伤出血应及时修补缝合止血 必要时输液、输血,预防 选择适当大小的吸管，吸管不宜过小，胶管 不宜过软 负压控制在 400-500mmHg，负压太小反复吸 引，易增加出血 首先吸刮孕卵着床部位，迅速吸出胚囊组织 钳刮术前要充分扩张子宫颈，便于操作，避 免损伤及增加痛苦 术前了解受术者出凝血情况，有无血液性疾病 术前准备好缩宫剂及其它相关药物,人流综合征 即人流心脑综合征 原因 宫颈或子宫受到机械性刺激，反射性引起迷走神 经过度兴奋，使冠状动脉痉挛，心肌供血和脑供 血不足，而
9、出现的一系列症状 临床表现 手术过程中突然出现头晕、恶心、面色苍白、 出冷汗、脉搏细弱而缓慢、血压明显下降，严重 可晕厥或抽搐,预防 扩宫颈时不宜过快，应从小号逐渐到大号 动作轻柔、准确、切忌粗暴 大部分组织吸出后，应降低吸引负压力 吸净后不要反复吸刮 处理 暂停手术操作 平卧，按压人中穴 肌肉或静脉注射阿托品 0.5-1mg 吸氧 待病情平稳时尽快结束手术,子宫穿孔 原因 术前未查明子宫位置、大小、屈曲度或子宫位置判 断错误 哺乳期、长期服用避孕药、 多次人流史、近期人流史 的妇女 癍痕子宫（曾剖宫产、 肌瘤手术） 畸形子宫合并妊娠 技术不熟练或操作粗暴,临床表现 1.腹痛 探针引起较小穿孔
10、，可无明显症状或仅轻微 下腹痛，但体征不明显 吸管、刮匙、卵圆钳引起穿孔，裂孔大，可 突然下腹剧痛、恶心、呕吐、肛门坠胀 大网膜或肠曲牵拉出宫颈口时，可有心窝部 剧痛 体检：腹部压痛、反跳痛、肌紧张等,2.出血 穿孔未伤及血管，可因子宫肌肉收缩而出血不多 伤及大血管除阴道出血外，可有内出血的体 征（血压下降、面色苍白、出冷汗、脉细弱 快等） 检查：腹膜刺激症状、移动性浊音 3.发热： 术后当日或次日体温升高，甚至高热， 伴寒颤,诊断 术中有一过性腹痛 术中器械进入宫腔深度明显超过原来测 量深度 器械进入宫腔有一种无底的感觉 术中钳夹出脂肪组织或肠系膜、甚至肠 内容物 如在术后出现腹痛、内出血、
11、休克或腹膜炎 表现，结合手术史，应考虑子宫穿孔的可 能，必要时可剖腹探查,处理 保守治疗适用于较小的单纯性穿孔 给予缩宫剂、止血药、抗菌素，并严密观 察一般情况和血压等 剖腹探查：凡有以下情况应立即手术 内出血多，体征明显 疑有或肯定有内脏损伤 保守治疗期间出现明显内出血或感染，不 能用药控制者,手术所见不同情况不同处理 破口不大、新鲜、整齐、无感染和希望继续 生育者，可用肠线缝合修补破口 妊娠组织未清干净者，可开腹直视下经阴道 清宫，再用肠线缝合修补，不愿生育者，可 结扎输卵管 穿孔大、破口不整齐、多处穿孔、或已有感 染、不再生育者，可做子宫次全切除或子宫 全切除 凡子宫穿孔病人，术后都需应
12、用抗菌素、 止血药、缩宫剂和全身支持疗法,预防 术前了解既往有无人流史、人流次数、有无 剖宫产史、服避孕药史、有无子宫畸形、是 否哺乳等 遵守操作常规、术前查清子宫位置、大小、 纠正过度屈曲的子宫 操作轻柔、切忌粗暴、器械进入宫腔方向与 宫腔长轴一致 正确掌握并调节负压吸力 钳刮术应充分扩张宫颈,羊水栓塞 定义 由于种种原因羊水进入母体血循环内，引起 以肺栓塞、过敏性休克和凝血机制障碍等 一系列临床表现的严重并发症 羊水栓塞发生的必备条件 1.胎膜破裂（无论人工或自然破裂） 2.强有力的子宫收缩 3.子宫内血窦开放,羊水栓塞的病理生理变化 1.肺动脉高压 羊水和其它有形物质进入宫内血管 经下腔
13、静脉 右心房、右心室 经肺动脉 肺循环，羊水形成的 栓子阻塞肺微循环 肺血管栓塞 影响肺血氧交换； 同时迷走神经反射性兴奋 肺支气管 痉挛，加重肺梗塞，产生一系列临床表 现，重者突发性死亡,2.过敏反应 羊水中的有形物质（胎脂、胎毛、 胎粪、胎儿上皮细胞以及蜕膜碎片） 均可成为致敏原，引起一系列的过 敏反应，严重可致过敏性休克死亡,3.弥漫性血管内凝血（ DIC ） 早期 羊水中高活性的凝血活酶，激活某些凝血因 子，使血小板和纤维蛋白元凝集，血液呈高 凝状态，微循环内广泛血栓形成 晚期 因大量凝血因子消耗，临床上表现为消耗性 低凝血出血状态 羊水中的凝血活酶同时激活纤溶系统，促发纤 维蛋白的溶
14、解活性增高，更加重凝血因子的消 耗，临床表现为血液不凝的大量出血,临床表现 1.肺动脉高压 呛咳、胸闷、憋气、呼吸困难、紫绀 粉红色泡沫痰、脉细弱、颈静脉怒张 （有右心衰时） 出现肺水肿症状和体征：肺内湿罗音 血压下降、休克,2.过敏反应 肺动脉高压出现之后： 伴有寒战、高烧、烦燥不安 紫绀加重、休克加深,3.凝血机能障碍 早期血液高凝状态： 抽出静脉血易凝固 全身多脏器微循环内小血栓形成： 可出现神经系统症状（昏迷、抽搐） 心肌缺血缺氧，而加重休克 肝肾功能受损害（肝功能异常、少尿、无尿 肾功衰竭） 后期为消耗性低凝血状态：（发病30-60分钟） 全身广泛性出血 皮肤粘膜下淤血、阴道大出血
15、脑出血、肺出血 失血性休克死亡,诊断 1.钳刮术时如出现呛咳、憋气、胸闷，应立即想到 该并发症的可能 2.辅助检查： 1）心电图：显示右心房右心室扩大 2）X摄片： 双肺可见点、片状阴影 3）静脉血沉淀后涂片染色：可见胎毛或鳞状上 皮细胞 4）实验室检查 早期（试管法）凝血时间低于4分钟 晚期凝血时间超过15分钟，甚至不凝， 无血块收缩 后期纤维蛋白元低，血小板低，鱼精蛋白副 凝固实验（+）指示已进入纤溶活性增强阶段,抢救处理原则 立即加压给氧，改善肺循环血氧 交换（必要时行气管插管或切开） 组织一个抢救班子，各行其责 开放两个以上的静脉点滴,一、解痉药物： 1）罂粟碱 30-60mg 溶于2
16、0-40ml 葡萄糖 液中，静 脉推注 2）阿托品 1mg 或 654-2 10mg 静脉推，15-30分/次 直到患者面色潮红为止 3）氨茶碱 0.25g 加葡萄糖液 20ml 静脉推,二、抗过敏 1）地塞米松 10mg 静脉推注 或 氢化可的松 100-200mg，加入葡萄糖 液中静脉点滴 2）异丙嗪 25-50mg 加入葡萄糖液中，静脉点滴 3）肾上腺素 1mg 皮下注射,三、抗休克 1）低分子右旋糖酐 （为首选） 1000ml / 24h 内静脉滴入 2）5%糖盐水或林格氏液 静脉滴入 3）血管活性药物 （多巴胺、酚妥拉明等）,四、预防和纠正凝血障碍 高凝阶段： 肝素 首剂量 50mg 溶于 100ml 液体中， 30分钟 静滴， 4-6 h可重复 25-50mg，24h不超过200mg 纤溶亢进阶段： 1）6-氨基己酸 4-6g 加入葡萄糖液中静脉点滴 2）止血环酸 0.25-
