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1、外科护理查房,病例：,患者，女，45岁。3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，逐渐加重，阵发性加剧，疼痛向右肩及后背部放散，同时伴有恶心，呕吐数次，无咖啡样液体。自服抗生素无明显好转。今又出现发冷，发热，体温38.5，故住院治疗。病人发病后，疼痛限于右上腹，无咳嗽、咯痰，二便无异常。既往无同样发病史，有长期“心口痛”，未经治疗。,体格检查：,体温38.5，脉搏100/min，血压16.0/10.0kPa(120/75mmHg)。急性痛苦面容，神志清楚。巩膜轻度黄染，眼睑无水肿，皮肤无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺听诊未听到干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律齐，心律100/min，各
2、瓣膜区未听及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，可触及肿大胆囊，触痛阳性，肝区轻度叩痛，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,辅助检查：,血常规WBC16.0109/L ，腹部X线检查右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体，无液气平面。肝胆B超见肝脏正常大小，肝内外胆管轻度扩张，胆总管直径1.3cm；胆囊明显增大，12.0cm7.0cm 大小，胆囊壁增厚，胆囊可见2.5cm的强回声光团伴后方声影。,病人入院后二天，做开放性胆囊切除术，术中探查胆总管可见0.5cm直径结石，取石并放置T管后关腹。术后第二天发现病人呼吸急促、脉搏加快120次
3、每分、血压80/55 mmHg，腹部轻度压痛，怀疑可能出现胆囊动脉结扎线脱落内出血。予止血输液等治疗。而后病人病情稳定，术后14天拆线后带T管回家。,该病人的疾病诊断及依据？,3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，疼痛向右肩及后背部放散，伴有恶心，呕吐数次。 巩膜轻度黄染，可触及肿大胆囊，触痛阳性。 血常规WBC16.0109/L，胆囊明显增大，胆囊可见2.5cm的强回声光团伴后方声影。 术后第二天发现病人呼吸急促、脉搏加快120/min、血压80/55 mmHg。,该病人应诊断为“胆囊结石并发感染，胆管结石，术后出血”,依据：,23,胆绞痛13,结石移位、胆管突然梗阻后发生 位于上腹或右上腹部
4、 阵发性，可向肩背部放射 多伴恶心、呕吐 改变体位不加剧疼痛、病人常辗侧不安,牵涉性痛解剖基础：,内脏疾病往往引起身体远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏。 会聚学说认为：来自内脏和躯体的传入纤维汇聚到脊髓同一水平的同一个后角神经元，即两者通过一共同的通路上传，且因为疼痛刺激多来源于体表部位，大脑皮质更习惯于识别体表信息，因而把内脏痛误以为体表痛，于是发生牵涉痛。 易化学说认为，来自内脏和躯体的传入纤维到达脊髓后角同一区域内彼此非常接近的不同神经元，由患病内脏传来的冲动可提高邻近的躯体感觉神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，是平常不至于引起疼痛的刺激信号，从而产生牵涉痛。研究表明：局麻
5、疼痛部位不能抑制严重的牵涉痛，但可抑制轻微的。目前倾向于以上两种机制可能都起作用。,Murphy征检查方法：,检查者将左手放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘于肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气。,与内科妇产科腹痛的区别与联 系,与内科妇产科腹痛的区别与联系,与内科妇产科腹痛的区别与联系,患者男，20岁，3天前因淋雨受凉后，出现畏寒、发热，体温达39-40，而后伴发右侧胸痛，放射到上腹痛，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽，痰少，咯铁锈色痰，同时伴有气促，为明确诊断而急诊入院。 体格检查：体温39，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压15.0/10.
6、0kPa (110/75mmHg)。神智清楚，急性病容，呼吸略促，口唇轻度紫绀。口角和鼻周出现单纯性疱疹。右胸叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心音纯，心率规整，轻度压痛，心率110次/分。腹软，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规WBC20.0*109/L，N85%，L15%。X线胸片右肺下野可见大片状淡薄阴影，实变阴影中可见支气管气道征。,内科病例：,护理查房可涉及的内容：,拟考虑的诊断是？ 肺炎链球菌肺炎 需与外科何病鉴别 外科胃十二指肠溃疡 外科腹痛与内科腹痛的区别,原因常与腹腔脏器的慢性炎症，腹腔脏器包膜张力增加，消化性溃疡，胃肠神经功能紊乱，肿瘤压迫及
7、浸润等。此外，某些全身疾病、泌尿生殖系统疾病、腹外脏器疾病如急性心肌梗死和下叶肺炎等亦可引起腹痛,多呈急性，多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂，空腔脏器各办公族或扩张，腹腔内血管阻塞引起。多呈持续性，疼痛剧烈，如肝、胰破裂时刻因大量胆汁、胰液或血液进入腹腔，导致化学性、弥漫性腹膜炎，出现明显腹痛和腹膜刺激征，还可以因膈肌受刺激而出现肩背布放射痛.,内科腹痛：,外科腹痛：,患者女，29岁，结婚2年未孕。平素月经规律，常有右下腹隐痛。末次月经10天前一直未净。2小时前突觉右下腹疼痛，恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，伴有肛门坠胀感，黄色稀便两次，量不多，急诊来院。 体格检查：体温37.3，脉搏10
8、0次/min,血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。双肺检查未见异常。全腹软，右下腹压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，腹部叩诊移动性浑音可疑阳性。 妇科检查：阴道少量暗红血，宫颈举痛，摇摆痛，子宫略大，软，右附件区增厚，压痛，左附件区增厚，压痛，左附件区未见异常。 辅助检查：血常规WBC10.0*10 /L,Hb145/L。尿妊娠试验阴性。,妇产科病例：,护理查房可涉及的内容：,需与外科何病鉴别？ 鉴别：急性阑尾炎,外科腹痛与妇产科腹痛的区别,检查时常发现有子宫及附件异常，本病例则为输卵管异常妊娠，后穹窿饱满有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛，则为典型症状。无包块，无肝脾肿大，妇科疼痛
9、多由子宫，输卵管异常病变或强烈宫缩引起，且全身症状多不明显。,多呈急性，由腹痛脏器急性炎症，扭转或破裂，宫腔脏器梗阻或扩张，血管阻塞引起，局部病变，有包块，肝脾肿大，阳性，多伴感染，全身症状明显，多数存在放射痛等。,妇产科腹痛：,外科腹痛：,23,出现黄疸的原因可能：,胆囊内结石落入胆管，引起胆管结石；胆管结石可引起胆道不同程度的梗阻，梗阻可使近端胆管呈现不同程度的扩张，管壁增厚，胆汁质留在胆管内。,本病的主要致病因素：,胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排气功能减退有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出结晶
10、而形成结石。,本病检查方法的选择与配合：,1.B超：胆囊检查前，常规禁食8h以上，检查前1天晚餐进清淡饮食。 2. 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：检查前全身预防性使用抗生素23天，术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。 检查后护理：术后平卧46h，每小时监测血压、脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺有无出血；留置引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。,3.内镜进行胰胆管造影（ERCP）：检查前15min常规注射地西泮510mg、东莨菪碱20mg；检查造影的2h后方可进食；由于检查可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后3h内及第2日晨各检测
11、血清淀粉酶1次。 4.CT：检查前2天进少渣和产气少的食物，以减少肠道内气体的产生；检查前1日行碘过敏试验，禁食4 和h；近期内曾行钡餐检查的病人，应在钡剂排尽后再行CT检查，以防钡剂形成伪影；腹部CT，检查前30min口服1.5%3%泛影葡胺溶液500800ml。 5.口服胆囊造影：1224h排入胆囊，配以高脂餐观察胆囊收缩功能。 6.MRZ：检查前除去身上的金属用品。,本病治疗方法的选择：,1.手术治疗：腹腔镜，胆囊切除术首选，胆管结石，可采用胆总管切开取石加T管引流术。,腹腔镜胆囊切除术治疗新进展：,腹腔镜手术是通过腹部微小创口（不用开腹）将器械置入腹腔，通过电视屏幕对腹腔内疾病进行检查
12、的一种外科新技术。对病员身体的创伤小，干扰少，病员痛苦小，恢复快。主要有以下优点：术后疼痛轻微 住院时间缩短 副作用减少 并发症的发生率也下降等。,术后护理:,1.出血 出血的预防后护理： 卧床休息，卧床35天 改善和纠正凝血功能 加强观察 2.胆瘘 胆瘘的预防和护理： 加强观察 妥善固定引流管 保持引流通畅 观察引流情况,3.感染 感染的预防和护理： 采取合适体位：病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防逆流。 加强皮肤护理 加强引流管护理 保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱。,出院宣教：,1.饮食方面：要清淡、低脂、低胆固醇、高热量、高维生素、高蛋白饮食。 2.休息活动方面：要注意休息，肝部分切除者不宜大量过度活动，要循序渐进。 3.T管护理：加强观察 妥善固定引流管 保持引流管通畅 观察引流情况 拔管的护理,1.要特别注意有无 AOSC的发生（腹痛、寒战、高热、黄疸、休克表现、神经精神症状） 2.要注意有无发生出血、胆瘘、感染等并发症。,若再发生胆道疾病要特别注意哪些内容？,Thank you!,
