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1、痛经的研究进展与辨治思路,湖南省中医药研究院附属医院,郑纯,一、痛经的定义及流行病学,妇女正值经期或经期前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至晕厥者，称为“痛经”，亦称“经期腹痛”。 痛经可分：原发性痛经及继发性痛经。 原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经。 继发性痛经指盆腔器质性病变，导致的痛经。,流行病学研究表明，原发性痛经是目前妇科常见疾病、多发病，是一种危害妇女身心健康的疾病。据国内抽样调查表明，我国妇女中痛经发病率为33.19%，其中原发性痛经者占53.29%，主要发生群体为青春期少女和未婚或未育的年轻妇女。 继发性痛经：如盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子
2、宫内膜息肉，黏膜下子宫肌瘤，宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形宫内异物引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。,古典医籍对痛经记载最早见于汉金匮要略妇人杂病脉证并治：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。”隋诸病源候论首立，“月水来腹痛者”，认为“妇女月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚、受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。为研究痛经的病因、病机奠定了理论基础。宋妇人大全良方 对痛经的病因病机及辨证论治做了进一步论述。“妇人经来腹痛，由风冷，客与胞络冲任或伤手太阳少阴经，用温经汤、桂枝桃红汤。若忧思气郁而血滞，用桂枝桃红汤，其中温经汤作为治疗寒凝血淤型痛经的有效方剂，沿用至今。后世医家对痛经的辨证规律均
3、有较详细论述。景岳全书妇人规经期腹痛云：“经行腹痛，证有虚实，然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”这些认识对后世颇多启迪，至今仍具有重要的临床指导意义。此后，清傅青主女科又进一步补充了肝郁、寒湿、肾虚为患的病因病机及宣郁通经汤、温脐化湿汤等治疗方药。,二、发病机制,1.中医病因病机 痛经发病有生活所伤、情志不和，或六淫为害等不同病因并于素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”，或冲任胞宫失于濡养”。“不荣则痛”，其病位在冲任
4、、胞宫、变化在气血，表现为痛经。所以随月经周期而发作是与经期冲任气血变化有关。经期或经期前后由于血液满盈而溢泻，冲任胞宫血气变化积骤、治病因素乘时而作，导致痛经。临床常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、阴虚内寒、气血虚弱和肝肾亏损六型。,（1）气滞血瘀：素体抑郁或恙怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫冲任，经期气血下注，冲任，胞宫气血更加壅滞。“不通则痛”或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。 （2）寒湿凝滞：多于经期冒雨、涉水、游泳或经期贪食生冷内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地、风冷湿寒、客于冲任、胞宫，以致胞宫冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任、胞
5、宫气血更加壅滞不畅。“不通则痛”导致痛经。 （3）湿热瘀阻：宿有湿热内蕴，或于经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，湿热与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，经前经期气血下注与冲任，胞宫气血壅滞更甚，发为痛经.,（4）阳虚内寒：素体阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行不畅，发为痛经。 （5）气血虚弱，脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期血海更加空虚，冲任胞宫失养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。 （6）脾肾亏损：禀赋素弱，肝肾本虚，或多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期经后血液更虚，冲任胞宫失于濡
6、养，而致痛经。,2.西医发病机理 （1）子宫因素：主要表现为子宫狭窄，子宫过度屈曲，导致子宫峡部的张力增高，使经血流出不畅，以致经血潴留宫腔，刺激子宫收缩而引起痛经。内膜管型脱落也是引起原发性痛经的病因之一，此外子宫发育不良致子宫收缩不协调，可导致血管供血异常，子宫肌层缺血缺氧，常收缩而致痛经。 （2）内分泌因素 2.1前列腺素（PGS）：子宫内膜中前列腺素增高是导致痛经的重要原因，痛经患者子宫内膜中前列腺素含量较正常妇女明显升高，且PGF2a/PGE2的比值更是明显升高，主要是PGF2a作用于子宫肌层，使平滑肌收缩，甚至痉挛，同时导致子宫内压升高，子宫血流量减少，致子宫缺血缺氧而出现痛经。
7、2.2加压素（AVP）子宫肌层小血管对血管加压素的敏感性大于粗大的血管，加压素作用于子宫V1加压素受体，引起子宫肌层活力增强和子宫收缩，尤其子宫肌层小血管收缩，引起子宫局部缺血和疼痛。,2.3催产素（OT）不仅直接作用子宫肌细胞引起子宫收缩，而且同时刺激子宫内膜细胞释放PGS，建立适度的子宫收缩，必须依靠OT和PGS的相互协调来实现。痛经患者体内的催产素含量较正常非妊娠妇女高。 2.4-内啡肽：Marchini等对原发性痛经患者分别在第一个月经周期第26天，第二个周期第3天时，-内啡肽含量明显高于对照组。 2.5应用钙离子通道阻滞剂治疗原发性痛经，如尼卡地平，收效较好，副作用小。应用镁制剂治疗
8、也有较好的效果，间接说明，钙镁在治疗原发性痛经中起一定作用。 （3）其他心理因素、遗传因素，运动，经济因素等可导致痛经和加重痛经。 （4）痛阀降低：痛经与机体对疼痛敏感有关，有人研究报道，原发性痛经者，痛阀降低，对疼痛敏感。,三、诊断及鉴别诊断,1、诊断要点 原发性痛经多发生于未婚未育青少年女性，常在月经初潮后1-2年发病。因为此阶段卵巢发育已完善，正常排卵周期已建立，在有排卵性月经周期中，由于分泌期子宫内膜在剥落时，经血中含有大量前列腺素，前列腺素引起子宫收缩，造成子宫缺血，而产生经行时陈发性绞痛或向腰部、会阴、肛门放射。严重者常伴有恶心、呕吐、腹泻，体虚者会出现面色苍白、手足冰冷、甚至虚脱
9、。疼痛可发生在来潮之前数小时或来潮2-3天不等，尤其是婚后或分娩后有减轻。妇科检查生殖器官未见异常，B超提示、子宫附件超声图像未见异常。继发性痛经，有明显器质性病变，B超检查时，有盆腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异位、子宫腺肌症、不孕、宫腔手术病史而致的痛经。,2、鉴别诊断 本病应与发生在经期的内、外、妇诸科有腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。重点要与阴道流血伴有小腹疼痛、异位妊娠、胎动不安相鉴别，同时要注意原发性痛经和继发性痛经相鉴别。 (1)异位妊娠。异位妊娠多有停经史或不孕，阴道不规则流血，突然一侧小腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克，腹部检查，小腹一侧或全腹压痛、反
10、跳痛，肌紧张不明显，可有移动型浊音。妇查后穹窿饱满宫颈摇举痛，宫旁有痛性包块，后穹隆穿刺可抽到不凝血、HCG阳性、血色素下降，B超：宫内无妊囊，宫外有混合性包块。痛经虽可出现剧烈的小腹疼痛，但无上述妊娠现象。 (2)胎动不安，胎动不安多有停经史，阴道少量流血，腰酸下腹坠胀，但不严重，查子宫增大与孕周相符。HCG阳性，B超示宫内见妊娠囊，有胎芽、胎心。痛经则无上述妊娠征象。,(3)原发性痛经与继发性痛经相鉴别: 1)子宫内膜异位症、子宫腺肌症：常发生在育龄期。痛经的特点是进行性加重，病情较重者，平时有盆腔痛、性交痛，检查可扪及子宫韧带处痛性结节、巧克力囊肿内异症都可在一侧或者双附件扪及囊性包块，
11、有轻压痛，与周围组织粘连。超声及腹腔镜检查可以提高诊断的准确性。原发性痛经多发生于年轻未产女性，无上述阳性体征。 2）盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔炎）可见月经期出现腹痛但非月经期也有盆腔疼痛，月经期明显加重，妇查子宫后倾后屈，压痛，活动受限。宫体一侧或两侧附件增厚，触及囊性肿块，压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛，原发性痛经无上述阳性体征，B超检查有助于协助诊断。,（4）盆腔静脉瘀血综合征：是由于慢性盆腔静脉血流不畅，盆腔静脉充盈、瘀血所引起的一种独特疾病。其中临床特点为三痛两多一少；即盆腔坠痛，低位腰痛，性交痛，月经多，白带多，妇科检查阳性体征少。临床表现，本病严重程度与疼痛性质呈正相关，开腹手
12、术可见静脉增粗、迂回。曲张或成团。盆腔血流图检查，血流图形异常，盆腔静脉造影，静脉血流速度明显变慢。平时小腹痛，行经期时疼痛加重，但仍可与原发性痛经相区别。,四、治疗,(1)辨证治疗 痛经治疗原则以调理冲任胞宫气血为主。根据不同的症候，或行气、或活血、或散寒、或清热、或补虚、或泻实。 痛经分为六型：气滞血瘀型、寒湿凝滞型、湿热瘀阻型、阳虚内寒型、气血虚弱型、肝肾亏损型。,1)气滞血瘀型：经前或小腹胀痛拒按，经血量少，血色紫暗，有血块，下痛暂减，乳胀，胸闷不舒，舌紫黯或瘀点，脉弦。治以理气引滞化淤止痛，以膈下逐瘀汤加减 2)寒湿凝滞型：经行小腹疼痛，得热痛减，经量少，色紫黯有块，伴形寒肢冷，小便
13、清长、苔白，脉细或沉紧：治疗以温经散寒除湿以少腹逐瘀汤加减 3)湿热瘀阻型：经前或经期小腹灼热胀痛拒按，经色黯红，质稠有块，平素带下量多色黄，平时腹痛，经时加重，伴有低热起伏，小便黄赤，舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。治以清热除湿，化瘀止痛，以清热调经汤加减,4)阳虚内寒型：经前经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长，舌淡胖苔白滑，温经扶阳，暖宫止痛，以温经汤加减金匮要略 5)气血虚弱型：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，头晕心悸，神疲乏力，舌淡脉细无力，治以益气养血，调经止痛，以圣愈汤加减 6)肝肾亏损型：经期或经后小腹绵
14、绵作痛，经行量少，色暗淡，质稀薄，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡红，苔薄，脉沉细，治以益肾养肝，缓急止痛，以调肝汤为主,(2)其他疗法： 1）专方治疗：姜桂乌珀散、香桂琥珀散 2）中成药：月月舒冲剂、妇科得生丹、延胡止痛颗粒等 3）针灸治疗：体针、耳针 4）外敷法：敷脐法、热敷法,五、研究进展,不少学者对该病的疗效机制进行深入研究，主要集中在： 改善血液流变性，降低全血粘度、血浆比粘度，缩短红细胞电泳时间，加快红细胞的沉降率； 降低E2水平，抑制血浆催产素（OT）的合成与释放，从而降低OT的含量，降低外周血、经血中PGF2a/PGE2的比值； 降低子宫组织中内皮素-1（ET-1）/升高一氧化氮（NO
15、）含量，调节二者平衡； 调节血浆及子宫组织中的血栓素A2（TXA2）、6- 酮-前列腺素F1a等的含量的变化；,调节卵巢激素、调节前列腺素达到缓解子宫过度收缩，改善子宫的缺血缺氧状态，有效解除和缓解疼痛。 陕西中医学院张文阁教授提出“血瘀夹寒、寒瘀互结”的病因病机观 王华治疗痛经分经前、经期、经后调周三部疗法。 李秀玲采用外治法以月舒灵药袋贴脐下。 夏桂成根据女性生理特点采用“调周法”。,六、治疗体会,（1）寒凝气滞血瘀是本病的病理本质 本人从80年代开始对痛经有所研究，认为痛经是疼痛为主症。通过多年的临床实践认为“寒凝气滞血瘀”是本病的病理本质，临床上寒凝气滞血瘀证为之多见。因此治疗痛经常以
16、温经散寒，活血化瘀为主要治则。因此本人90年代主持了省卫生厅课题：痛经停颗粒治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床与实验研究获中医药科技进步三等奖。至于湿热瘀阻症临床上较少见。,（2）辨别寒热虚实，鉴别诊断明确。 辩证首先要识别痛证的属性，根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛程度，结合月经期量、色、质及兼证，舌脉，并根据素体情况，辩其寒、热、虚、实。虚者多责之肝肾亏损，气血不足，“不荣则痛”；实者多责之于寒热、湿邪之侵、情志损伤，导致的瘀血阻滞，“不通则痛”。痛经的实证多，虚证少，也有实中有虚，虚中有实，虚实夹杂的复杂症候，临床时要仔细分析，知常达变。实者痛经因其疼痛剧烈，影响工作生活，急需止痛为要。中药需本着“急则治其标”或“标本同治”的原则。鉴别诊断要明确，痛经要与内外妇科所有痛证鉴别。不要滥用止痛药。,3）辩证与辨病相结合 为了改善提高痛经的疗效，应辩证与辨病相结合。首先先分清痛经者是原发，还是继发，是功能性还是器质性，然后再辩证选用适宜有效的治疗方法，诊病有益于判断预后及治疗效果，辩证有益选方用药。对于功能性痛经，原发性痛经，既可
