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1、暑 湿,广州中医药大学温病教研室 陈银环,一、概述,定义：暑湿是感受暑湿病邪引起，初起以暑湿阻遏肺卫为主要证候的一种急性外感热病。 初起证候表现：寒热、头胀、胸闷、身体痛楚为主要表现。 发病季节：多发于夏季或夏秋之交。,前人对本病的认识,前人多将暑湿放在暑病或暑温中论述。 内经“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭”。 金匮要略： “太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛”。 “太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。 “太阳中暍，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂散主之” 宋代陈无择三因方“暑湿者，恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜持
2、，此并伤暑湿所致也”,前人对本病的认识,明王纶明医杂著：“治暑之法，清心利小便最好”。 李东垣：清暑益气汤-实暑湿而设。 喻嘉言“凡治中暑病，不兼治其湿者，医之过也” 清 叶天士：“暑必兼湿” 王孟英：“暑多兼湿”,与现代医学的关系,发于夏季 上呼吸道感染 急性胃肠炎 钩端螺旋体病 夏季热 可参考暑湿辨证论治 登革热 肠伤寒 某些流行性乙型脑炎,二、病因病机,(一) 病 因 内因：正气虚弱，脾胃先伤，元气不足。 外因：外感暑湿病邪。 此外：贪凉饮冷易发暑湿兼寒。,（二）病机特点,1、发病急骤，初起以寒热、身痛等暑湿郁遏卫气或暑湿兼寒束表证候为主。 2、继之进入气分，蒸腾上、中、下三焦。 3、既
3、有暑热之性易耗津伤气、化燥化火、伤络动血、郁结发黄等病机变化暑热见症突出 又有湿邪重浊粘滞易困阻中焦湿邪郁阻。 4、暑湿化热后，进入营血分，病变与暑温邪在营血阶段相似。,(三)病变过程示意图,暑湿病邪,初起暑湿在卫 暑伤肺络 邪干胃肠 气分 困阻中焦 弥漫三焦 暑湿伤气 营血分与暑温相似,三、诊断要点,1、发病季节：夏令酷暑湿盛季节。 2、起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见。 3、临床：发热、心烦、尿赤暑热内盛 兼有湿邪内阻的表现。 4、病程中可有出血、发黄之变证。,本病应与暑温、湿温和伏暑等作鉴别。,四、鉴别诊断,伏暑、暑温、湿温，正本一源，前后互参，不可偏执,五、辨
4、治原则,基本治法：清暑热、化湿浊 调气机、和脾胃 结合病变部位和兼变症对证治疗 暑湿化燥化火则可参考暑温证治,六、辨证论治,暑湿伤卫 邪干胃肠 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑伤肺络 暑湿伤气 暑湿余邪未尽,1、暑湿伤卫,病机：暑湿郁遏卫气分 证候： 阳暑身热，汗出，微恶寒，头痛胀重， 身重肢节酸楚,脘痞,口不渴， 舌红，苔白腻或微黄腻，脉浮数或濡数。 阴暑发热无汗，恶寒甚则寒战，身形拘急， 身重疼痛，脘痞，心烦，时有呕恶， 苔腻，脉浮弦或浮紧。 辨证要点：发热恶寒，身重肢痛，脘痞苔腻,治法：透邪达表，涤暑化湿 方药：卫分宣湿饮或新加香薷饮,香薷疏表散湿 青蒿清解暑邪、透解湿邪 鲜荷叶清暑利湿
5、滑石、茯苓、通草、淡竹叶、冬瓜皮淡渗湿热 杏仁宣通肺气,香薷疏表散湿 银花、连翘清热涤暑 厚朴行气化湿 扁豆花消暑化湿,临床运用,如寒郁或湿邪不甚香薷可减量； 寒郁甚而无汗者选加荆芥、防风等； 湿郁较甚者选加苏叶、藿香、佩兰、生姜皮 汗出明显者应弃用香薷； 可用苏叶、藿香代替香薷；,暑热较甚而躁烦者选加黄连、栀子、莲子心 口干明显者加芦根、花粉 咽喉肿痛者加牛蒡子、连翘、射干、马勃、桔 梗、甘草，或配银翘马勃散 头痛甚者加蔓荆子、柴胡、野菊花 肢体重痛明显者加薏苡仁、忍冬藤、茯苓皮 兼咳嗽者选加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗 有呕恶者选加竹茹、苏叶、姜半夏,【病例】,谢男，20岁。因发热、咳嗽5天于
6、7月29日就诊 5天前外出受暑，晚间露宿纳凉时感恶寒、头痛，随后出现发热、咳嗽；服止咳退热药未效，仍咳嗽频作、发热（38.6）、咽痒、痰白、胸闷脘痞、口渴、纳呆、尿赤、大便两日未解、舌苔薄腻微黄、脉濡数。血象：WBC 6.4109/L，N 56%，L 44%；胸透无异常。 中医诊断：暑湿 辨证：暑湿伤卫，寒邪外束，肺气失宣,治法：疏表化湿，清暑宣肺 方药：新加香薷饮加减 处方：香薷10 厚朴5 鲜扁豆花20 银花15 连翘15 桑叶10 杏仁10 川贝10 牛蒡子10 效果：4剂后咳嗽显著减少，寒热解，口干转润 原方去厚朴继进3剂而愈,【案例】,患者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14
7、日。 主诉：高热，头痛、身痛3天。 病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热，微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第二天，病情加重。恶寒消失，发热升高，体温达39，持续不退，午后尤甚，汗出较多，心烦口渴，脘痞腹胀。就诊于当地卫生院，经用复方安基比林，四环素等，仍无改善。并见咳痰带血，大便溏烂，小便短赤，面赤，胸闷，舌红苔黄滑，脉滑数。 胸部X线透视报告：右下肺片状阴影。 血分析：WBC：10.0109/L MO+GR%:69%,2、暑湿弥漫三焦,证候 上焦：身热,面赤,头晕、耳聋，咳痰带血， 中焦：不甚渴饮，
8、胸闷脘痞，恶心呕吐， 下焦：大便溏臭，小便短、舌红赤 舌脉:苔黄腻，脉滑数 治法 清暑祛湿，宣通三焦 方药 三石汤温病条辨,杏仁宣开上焦肺气 石膏、竹茹清泄中焦邪热 滑石、寒水石、通草清利下焦湿热 银花、金汁涤暑解毒,临床运用,若热闭上焦心包为主者可配合加味清宫汤和紫雪丹 若湿热蒙蔽上焦心包为主者可配合菖蒲郁金汤和安宫牛黄丸,暑温弥漫三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。,临床运用,若以上焦暑湿蕴肺为主者配合杏仁汤加减 若伤及肺络而见痰中带血者加用白茅根、仙鹤草、竹沥、藕节、丝瓜络等 若以暑湿困阻中
9、焦为主者配合杏仁石膏汤,黄疸脉沉，中痞恶心，便结尿赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之,临床运用,若暑湿下注大肠而致暑泻明显者配合桂苓甘露饮或连朴饮加减 若暑湿积滞肠道明显者配合枳实导滞汤或宣清导浊汤加减 若暑湿流注小肠膀胱致小便不畅明显者配合导赤散或茯苓皮汤加减 若气分暑湿未解，暑热又入血分而出斑疹者 配合犀角地黄汤加减,【案例】,患者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。 主诉：高热，头痛、身痛3天。 病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热，微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第二天，病情加重。恶
10、寒消失，发热升高，体温达39，持续不退，午后尤甚，汗出较多，心烦口渴，脘痞腹胀。就诊于当地卫生院，经用复方安基比林，四环素等，仍无改善。并见咳痰带血，大便溏烂，小便短赤，面赤，胸闷，舌红苔黄滑，脉滑数。 胸部X线透视报告：右下肺片状阴影。 血分析：WBC：10.0109/L MO+GR%:69%,案例分析,中医诊断：暑湿 初证：暑湿阻遏肺卫 现证：暑湿弥漫三焦 治法：清暑化湿，宣通三焦 处方：飞滑石15g，生石膏（先煎）40g，寒水石（先煎）30g，杏仁10g，竹茹10g，金银花10g，白通草10g，黄连6g，黄芩12g，橘红9g，水煎服，日一剂，分两次服用。 疗效：治疗5天退热，再用清涤余邪
11、，宣肺止咳之法善后,3、暑湿伤气,证候 身热（多为低热，或发热不甚），自汗， 心烦，口渴，胸闷气短，四肢困倦, 神疲乏力,小便短赤，大便溏薄， 舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。 治法 清暑化湿，益气和中,方药东垣：清暑益气汤,党参、黄芪、甘草益气固表 当归养血和阴 苍术、白术健脾燥湿 泽泻利水渗湿 麦冬、五味子养肺生津 黄柏泻火存阴 青皮、陈皮理气和中 六曲和胃消食 升麻、葛根发散表热，升举清气,【病例】,青年男性，5月底因脑血管畸形出血行介入治疗，随后出现发热，经治疗好转出院。7月份开始再次发热，低热为主，当地医院用青霉素等抗菌素治疗，效果不佳转我院治疗。 入院：低热，精神倦怠，面色苍白，少气懒
12、言，纳差，便溏，舌淡红苔白微腻，脉沉细。 心脏可闻及明显杂音，血沉、CRP升高，PPD试验阴性，心脏彩超示感染性心内膜炎。,【病例】,卢儿，3岁，8月7日初诊 患儿感冒发热时适逢服食小儿麻痹糖丸，以后发热持续不退，伴肌肉疼痛，双下肢瘫痪，不能坐立，在某医院治疗一直不能退热，体温3940，每于下午或夜间为甚，无汗出，晨起热退，胃纳可，口渴，尿多色黄，消瘦，极度疲倦，舌红而干苔少，脉细数无力。,临床运用,东垣清暑益气汤证:以气虚为主，阴伤为次，湿邪较甚 王氏清暑益气汤证:以阴津损伤为主，有气随液伤的表现，病邪以暑热为主，湿邪甚少 若暑湿尚较盛，可去当归、苍术之温燥，人参以太子参或西洋参代。 本方温
13、燥药物较多，应辨证确当方可予之，正如吴鞠通所言：“虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用”，尤拙吾也认为“若体实脉盛，或虽虚而不甚，及津涸烦渴多火者，则不可混投也”。,4、暑湿余邪未净,【证候】 暑湿悉减，低热未除口渴不甚，头目不清， 昏眩微胀，舌淡红，苔薄白。 【治法】 清化暑湿余邪 【方药】 清络饮加减 西瓜翠衣、鲜银花、丝瓜皮清解暑热，利湿 扁豆花、鲜荷叶清暑化湿 竹叶心清心利水,临床运用,若病变过程中湿邪较盛，后期表现余湿留扰，脾胃不醒，脘闷知饥不食者用五叶芦根汤加减。 若暑湿未尽，气阴耗伤配合薛氏参脉汤，或以竹叶石膏汤加减 若邪气已尽，但肺胃阴伤未复可沙参麦冬汤加减,六、辨证论治,暑 湿,暑湿、湿温、伏暑，正本一源， 前后互参，不可偏执,暑多兼湿,再见,
