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1、类风湿关节炎的 治疗进展和生活防护 三明二院卓彩琴,主要内容,定义及特点 病因 临床表现 药物治疗 生物制剂的应用 日常生活防护,类风湿关节炎 定义及特点,慢性对称性、周围性多关节炎,并且 会出现全身脏器损害 关节疼痛、肿胀、关节破坏-畸形-残疾 是一种较难治的免疫性疾病 患病率：我国0.32%-0.36%,类风湿关节炎病因 一种抗原介导, 多因素参与的自 身免疫病,感染,类风湿关节炎 临床表现,一、关节表现： 晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍 二、关节外表现： 类风湿结节、类风湿血管炎、肺（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎）、心包炎、胃肠道、肾、神经系统、血液系统、干燥综合征,多
2、以小关节起病，多为对称性,炎症的持续进展，导致关节破坏,关节外表现：皮下类风湿结节,关节外表现：血管炎,血管炎：皮肤溃疡,关节外表现：巩膜炎,美国风湿病学1987年分类标准,晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 腕、掌指、近指关节肿至少6周 对称性关节肿至少6周 皮下类风湿结节 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 血清类风湿因子阳性,类风湿关节炎能根治吗？,正规治疗 75%的病人反反复复，需要长期治疗 10%的病人治疗缓解，不再复发 15%的病人不能控制病情。,75%,15%,10%,所以，一定要坚持正规治疗！,事实上，因为没有得到正规的治疗，
3、导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多。,怎样正规治疗类风湿关节炎！,早期发现早期症状及时检查 联合几种药物同时服用 规范正规医院定期检查，按时服药 长程慢性疾病，治疗周期长,类风湿关节炎 药物治疗,非甾体镇痛消炎药(NSAIDs) 镇痛抗炎药,改变病情抗风湿药(DMARDs) 可以延缓骨破坏,肾上腺糖皮质激素 诱导缓解但不能长期使用,药物治疗 类风湿关节炎,生物制剂 抗炎效果显著,长期抑制骨破坏,非甾体抗炎药(NSAIDS), 常用的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、奇诺力、 萘普生、芬必得、布洛芬 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 、氯诺昔康
4、选择性COX2抑制剂 塞来昔布（Celecoxib）罗非昔布,NSAIDS副作用,一、胃肠道：上腹部不适、消化不良、反酸、烧心、恶心、呕吐，甚至消化道出血、穿孔 二、肾脏：水肿、尿蛋白、管型及尿中出现红细胞等 三、其他：头痛、头晕、耳鸣、白细胞减少、肝损害等,类风湿关节炎 药物治疗,非甾体镇痛消炎药(NSAIDs) 镇痛抗炎药,改变病情抗风湿药(DMARDs) 可以延缓骨破坏,肾上腺糖皮质激素 诱导缓解但不能长期使用,药物治疗 类风湿关节炎,生物制剂 抗炎效果显著,长期抑制骨破坏,常用的糖皮质激素,短效： 可的松 氢化可的松 中效： 强的松或泼尼松 强的松龙 甲基强的松龙 长效： 地塞米松 倍
5、他米松,激素副作用,一、水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱乱：满月脸、水牛背、痤疮、高血压、高血脂、高血糖或糖尿病加重，闭经、骨质疏松、股骨头坏死和精神症状等 二、减弱机体抵抗力：容易感冒，诱发或加重感染 三、阻碍组织修复：消化道溃疡 四、促进蛋白质分解：伤口不易愈合,类风湿关节炎 药物治疗,非甾体镇痛消炎药(NSAIDs) 镇痛抗炎药,改变病情抗风湿药(DMARDs) 可以延缓骨破坏,肾上腺糖皮质激素 诱导缓解但不能长期使用,药物治疗 类风湿关节炎,生物制剂 抗炎效果显著,长期抑制骨破坏,治疗RA的DMARDs,药物 起效时间 常用剂量 雷公藤 0.5-1个月 20g-25g 甲氨蝶呤 12月
6、 7.5-15mg Qw 柳氮磺吡啶 12月 1000mg Bid-Tid 来氟米特 12月 10mg -20mg Qd 氯喹 24月 250mg Qd 羟氯喹 24月 200mg Bid 金诺芬 46月 3mg Qd-Bid 硫唑嘌呤 23月 50-150mg Qd 青霉胺 36月 250-750mg Qd,DMARDS药的副作用,胃肠道反应：上腹部不适、恶心、呕吐 骨髓抑制：白细胞、红细胞减少、贫血 免疫功能下降：易感冒、感染 皮肤粘膜：色素沉着、皮疹、疱疹 肝毒性、肾毒性、神经系统毒性 泌尿排泄系统：出血性膀胱炎 性腺抑制：闭经、精子活力下降 其他：眼部病变、胸闷、心律失常等,风湿科医生
7、 长期临床观察发现1：,如果没有治疗，骨质破坏随着时间逐渐进展， 疾病前2年进展最快 早期 DMARDs 治疗可以较好延缓骨质破坏的进展，但起效慢、疗效低、不良反应多 最理想状态是在还没有发生骨质破坏之前就应用DMARDs 治疗,改变病情抗风湿药(DMARDs),非甾体镇痛消炎药(NSAIDs)及肾上腺糖皮质激素联合运用可以控制疾病，但副作用较大，长期使用出现许多不良反应 DMARDs可以延缓骨破坏进展，但亦不能阻止不发生骨破坏 强直性脊柱炎治疗目标，不单纯是控制疾病活动度，更重要的是抑制骨质破坏的进展,风湿科医生 长期临床观察发现2：,生物制剂的出现 为风湿性关节炎患者的骨破坏抑制 带来了新
8、的希望,生物制剂研发进展,细胞因子： TNF-a拮抗剂：Etanercept，益赛普Infliximab , Adalimumab IL-1拮抗剂：Anakinra 抗炎细胞因子： 干扰素： 其它细胞因子： 细胞内信号传递和转录因子： 趋化因子和粘附分子： T细胞活化：Abatacept B细胞介导的治疗：Rituximab,益赛普适应症,类风湿关节炎 强直性脊柱炎 中重度银屑病,益赛普 精确阻断，自如舒展,* 有效延缓和阻止类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病进展 - 规范用药，6个月有效阻止类风湿关节炎骨侵蚀进展 - 规范用药，1周内有效改善强直性脊柱炎临床症状 - 规范用药，3个月显著提高
9、银屑病痊愈率 * 安全性高，耐受性好，结核发生率低 * 中国第一个TNF拮抗剂，历经最多中国临床验证,益赛普联合甲氨喋呤 抑制类风关骨破坏的典型案例 （治疗1年对比图）,24周，R,2009-3-5 基线,2010-4-6 52w,如何判断类风湿关节炎 是否为活动期,休息时关节痛超过4-5个以上关节 晨僵持续60分钟以上 5个以上关节肿胀 关节压痛数超过5个 血沉：男性大于25mm/h 女性大于30mm/h *具备上述5项中的4项或4项以上者，即可称为类风湿关节炎的活动期。,RA患者的饮食,一为补充治疗：补充体内缺乏或对缓解疾病有益的食物，如鱼油和夜樱草油，选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物
10、 二为取消治疗：去掉饮食中病人不能耐受的食物。刺激性强的食品，如辣椒等，另外，茶叶、咖啡、柑橘、奶制品及发性食物也可能会使类风湿病人的症状加重。,不同类型的类风湿性关节炎患者，其饮食宜忌也各不相同，分述如下,1)风热型和湿热型：多选用寒凉的饮食，如米仁粥、豆、生梨、豆卷、菊花菜、芦根等，而不应食用温热性的食物，如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等， 因为吃这些会伤阴助火，加重症状。 (2)寒湿型：应选用一些温热性的食物，如猪、牛、羊骨头煮汤，及姜、桂皮、木瓜、药酒等 (3)肝肾两虚型：此型患者可以多食一些补益的食品，如甲鱼肉、鸡肉、鸭肉、猪肉、羊骨髓、胡桃、桂圆、芝麻等。 另外，关于类风湿性关节炎病人
11、饮酒问题，也根据病情辩证对待。,类风关患者如何进行日常保养,锻炼的好处,俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。 穿衣时要注意保暖，随季节变化调整穿着；住宿时注意床的高度和床垫的硬度。 由于关节病变明显，在活动中要注意保护关节。 适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助。 保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对类风关的恢复也很重要。,锻炼注意事项,慢慢开始，平滑移动 自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气 如心跳强、呼吸重，停止锻炼 运动的关节痛明显，停止锻炼 经常改变体位锻炼,生活上的注意事项,取物时先蹲下,不穿高跟鞋,尽量不用手提而用肩扛,长时间
12、坐时注意椅子高度,尽量双手持物,使用辅助器具,关节注意保暖,从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力,康复治疗,目的：缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性、灵活性，防止挛缩，保持日常生活能力和独立性。 方法： 急性期后或全身症状不明显时，可以开始床上运动并逐步下床活动。 活动要注意循序渐进，强度不要过大，活动方式采取主动与被动活动相结合。 日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等练习，直到病人能耐受为止。 缓解期参加游泳、骑车、散步、打太极拳等活动。 还可以选择一些放松的锻炼。如逐步放松疗法。从前臂开始，依次放松头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，每天12次，每次1015分钟。 还可以在康复科医生的指导
13、下进行物理治疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等,需要病人配合的内容,积极、乐观、长期对待 注意关节防寒、防湿。在天气变化时，如阴雨、寒冷时及时做好预防 饮食 康复锻炼，急性期短时间休息（3周），缓解期循序渐进锻炼 定期复查血尿常规、肝功能、血沉等 自我判断关节活动期,谢 谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
