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1、关节炎,关节炎是指发生在人体关节的炎性疾病，它不是 单一的疾病，而是免疫功能紊乱或多种复合因素 引起的多系统功能失调的临床综合征。,关节炎概述,关节炎临床表现轻重不一，病理变化复杂多样。,治疗原则：从发病机制出发，采取综合疗法，坚 持长期 治疗，阻断病情发展，提高生命质量。,靠单一药物，无法改善整体病变。,关节炎分类,在临床实践中，从方便治疗用药的角度，可将关节炎大体分为四大类：,1.以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎；,2.以类风湿性关节炎为代表的侵蚀性关节炎；,3.以骨性关节炎为代表的退行性关节炎；,4.以痛风为代表的代谢性关节炎；,类风湿性关节炎,（Rheumatoid Arthritis
2、，RA）,RA,概述,病因,病理,诊断,临床表现,鉴别诊断,治 疗,预后康复,症 状,体 征,影像学,中医,西医,实验室,类风湿性关节炎，是一种病因尚未明了的慢 性、进行性、对称性、全身性、炎症性疾病，以多关节滑 膜炎症和关节外病变为主要临床表现的自身免疫炎性疾病。,概述,多见于中年女性，男女之比1：34，3050岁发病率最高。 我国患病率约为0.32%-0.36% 。,因发病率、致残率均高，病情缠绵，且病因病机尚未清楚， 目前已成为世界性攻关项目之一。,病 因 学,感染因素,遗传因素,内分泌失调,细胞因子,其它因素,环境因素,寒冷潮湿,营养不良,创伤疲劳,吸 烟,精神刺激,细菌因素,病毒因素
3、,RA发病机制有两种学说,分子模拟学说,模糊识别学说,病理改变,弥漫或局限性组织中淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。,类风湿性关节炎病变组织变化因部位而略有差异，但基本 变化的特点有：,血管炎，伴随内膜增生、管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。,类风湿性肉芽肿形成。,类 风 湿 关 节 炎 的 病 理 改 变,关节病变,肌 腱 韧 带 滑 囊 病 变,皮下结节,血 管 炎,心肺改变,滑 膜 炎,关节软骨面破坏,软骨下骨质破坏,渗 出,炎性细胞浸润,肉 芽 形 成,滑 膜 增 殖,多见于手足小关节,严重而广泛的大血管坏死性动脉炎,亚急性小动脉炎,末端动脉内膜增生和纤维化,间质性肺纤维化,肺
4、 内 肉 芽 肿,慢 性 胸 膜 渗 出,中医病因病机,RA属中医学“痹证”范畴，但历代又有“历节病”、“痛风”、 “鹤膝风”、“鼓槌风”、“骨痹”、“顽痹”等称谓。,症因脉治痹证：“营气不足，卫外之阳不固，皮毛宣疏，腠 理不充，冒雨冲寒，露卧当风，则寒邪袭之而成”,医宗必读痹证 “在骨则重不能举，尻以代踵，脊以代头”的 严重畸形与功能障碍,本虚标实是该病的病机特点，痰瘀贯穿疾病的始终。,临床表现,症状,体征,化验 检查,影像 检查,类风湿关节炎症状特点,1.多数病人具有引起本病发生的各种诱因；,3.70%的患者隐渐性发病；,2.多见于3050岁的中年女性；,4.进行性、对称性、多关节炎症；,
5、5.以手足小关节常见；,症状,全身表现,局部症状,晨 僵,关节疼痛,肿 胀,功能受限,早期可有低热、倦怠、乏力，全身 肌肉痠痛，纳呆，消瘦，贫血等。,常 见 体 征,受累关节红肿热痛等炎症表现，局部压痛及活动痛；,手足小关节开始对称性、多发性受累，依次掌指、趾、 腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等；,累及手足腱鞘、肌腱，继发各种典型畸形；,局部淋巴结肿大；交感神经紊乱；肌肉皮肤萎缩；皮下 结节；血管炎等。,近 端 指 关 节 肿 胀,类风湿性关节炎早期表现,类风湿性关节炎中晚期表现,类风湿性关节炎晚期表现,类风湿性关节炎扣眼畸形,类风湿性关节炎天鹅颈,类风湿性关节炎皮下结节,肺 部 类 风 湿 结
6、节,RA病人功能状态评定,级：病人完成正常活动的能力无任何限制；,级：虽有中度限制，但仍能适应；,级：重度限制，不能完成大部分的日常工作或活动；,级：失去活动能力卧床，或仅能应用轮椅活动。,实验室检查,轻度至中度贫血，血清白蛋白降低，球蛋白增高， ESR30mm/h，CRP增高；,血清IgG、IgM、IgA、IgE等升高，RF阳性 ；,抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体） 阳性（阳性率可达93%95% ）；,关节滑液较混浊，粘稠度降低，粘蛋白凝力差，滑液 的含糖量降低；,抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗 环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体有较高的诊断特异 性（敏感度
7、30%左右）。,类 风 湿 性 关 节 炎 X 线 表 现,早期,中期,晚期,关节周围软组织肿胀， 关节附近轻度骨质疏松；,逐渐出现关节边缘骨质破坏 或见囊性变、关节间隙变窄；,出现关节半脱位，关节间隙消失， 最终导致关节僵直。,RA 的 X 线 表 现,类风湿性关节炎的X线分期,参照美国风湿病协会(ARA)的分期标准，国内将类风湿性关节炎的X 线表现分为四期。,骨质疏松期,破 坏 期,严重破坏期,普遍性骨质疏松和软组织肿胀；,逐渐骨端边缘腐蚀，软骨下囊性 改变和关节间隙狭窄；,出现关节严重破坏、骨质吸 收、脱位和畸形。,强 直 期,关节已呈纤维性或骨性强直,早期,中期,晚期,末期,RA的诊断
8、标准,国际上沿用1987年修订的美国风湿病学会诊断标准,确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。 其敏感性为91.2%，特异性为89.3%。,1.晨僵至少1小时（6周）。,2.3个或3个以上关节肿（6周）。,3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）。,4.对称性关节肿胀（6周）。,5.类风湿结节。,7.放射性改变。,6.类风湿因子阳性（滴度132）。,RA 的 鉴 别 诊 断,牛 皮 癣 性 关 节 炎,骨 关 节 炎,强 直 性 脊 柱 炎,痛 风 性 关 节 炎,结缔组织病关节病,系统性红斑狼疮,硬 皮 病,混合结缔组织病,RA的治疗,治 疗 原 则,治 疗 目 的,支 持 疗 法,
9、内 治 法,外 治 法,手 术 疗 法,RA的治疗原则,早期积极治疗，中期控制发展，后期改善症状；,制定科学合理、综合论治的整体方案；,强调中西医结合、药物与非药物相结合、内治与外治 相结合、扶正与祛邪相结合；,药物的选择上要符合安全、有效、经济和简便原则；,发挥病人的主观能动性，克服不良心理负担，医患合 作，共御疾患。,RA的治疗目的,控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；,保持肌力及关节功能，预防及纠正畸形；,修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能；,提高生活质量、生存质量。,内治法,中成药 治疗,中医 治疗,西医 治疗,中医辨证施治,风胜型,急 性 期,寒胜型,湿胜型,化热型,迁 延 期,痰瘀型
10、,瘀血型,气血两亏型,终 末 期,肝肾阴虚型,脾肾阳虚型,中医治疗大法：,活血化瘀法,免疫调节法,补充微量元素法,补肾法,中成药,雷公藤多甙片,正清风痛宁,白芍总苷胶囊（帕夫林）,益肾蠲痹丸,昆明山海棠,西药治疗,非 甾 体 类 抗 炎 药,金 制 剂,免 疫 抑 制 剂,肾 上 腺 皮 质 激 素,柳 氮 磺 吡 啶,来 氟 米 特,氯 喹,SMARDs,DMARDs,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,吡喃羟酸类：依托度酸；,吲哚酰酸类：吲哚美辛、舒林酸等；,丙酸衍生物：布洛芬、萘普生等；,昔布类：塞来昔布、罗非昔布。,苯酰酸衍生物：双氛芬酸；,非酸性类：萘丁美酮；,昔康类：炎痛昔康；,烯醇酸
11、类：美洛昔康；,磺酰苯胺类：尼美舒利；,个体化选择药物、剂量，防止药物不良反应及毒副作用。,免疫抑制剂,硫唑嘌呤：每次50mg，每日23次,环磷酰胺：每次50mg，每日2次,氨甲蝶呤（MTX）： 首选，每周515mg肌注或口服， 3个月为一疗程。,糖皮质激素,激素治疗RA原则：,1.不需要大剂量时则用小剂量；,2.能短期使用者，不长期使用；,3.应不失时机的加用病情改善药物；,4.在治疗过程中注意补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松；,5.忌长期大量服用及突然停药；,6.纠正单用激素治疗倾向，提倡配合服用DMARDs及中药。,金制剂,硫代苹果酸金钠：用法第一周10mg肌注，第二周25mg。 若无不
12、良反应，以后每周50mg，总量达 300700mg时多数病人即开始见效，总 量达6001000mg时病情可获稳定改善。,金诺芬：是一种磷化氢金的羟基化合物，口服，剂量为6mg 每日一次，23月后开始见效。对早期病程短的患 者疗效较好。,外治法,中 药 外 治,物 理 疗 法,针 灸 治 疗,理 筋 手 法,运 动 疗 法,手术治疗,仅有12个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期 滑膜切除术,后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术,负重关节可作关节融合术,手术适应症：RA患者虽经内科积极正规治疗1年以上，但病情难以 控制，关节病变已
13、属中期，或晚期关节强直畸形改变，严重影响日常 生活者，为防止关节的破坏、纠正畸形、改善生活质量者。,其它疗法,造血干细胞移植,基 因 治 疗,发病呈争骤者病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂 无症状，静止若干时后再反复发作。,发作呈隐袭者病程进展缓慢渐进，全程可达数年之久，其间 交替的缓解和复发是其特征。,约10%20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一 次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活，最终使关节固定在 异常位置，形成畸形。据国外统计，在发病的几年内劳动力 完全丧失者约占10% 。,预后康复,在积极合理的药物治疗同时，还应注意患者的心理治疗，消除各种顾虑， 树立战胜疾病的信心。,避免居住在潮湿环境中，注意保暖，加强体育锻炼。,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效，故 应监测病情的活动性，降低致残率。,预后康复,关节肿痛严重时需制动，病情静止期可行关节功能恢复性训练。,在整个治疗过程中，积极预防并发症，如骨质疏松症、贫血及内脏、血管 、神经等组织病变。,
