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1、 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 儿童糖尿病酮症酸中毒 （DKA）诊治江西省儿童医院 杨玉 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province儿童糖尿病在儿科疾病中相对少见，随着社会经济发展和生活方式改变，儿童糖尿病发病率和成人一样呈逐年增高趋势。因为儿童糖尿
2、病临床表现初期表现不典型，往往不易被及时发现，发生酮症酸中毒时因表现为不规则深长呼吸，有酮体味，突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛等症状，严重者出现神志改变，常易误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等而贻误治疗。 前前 言言 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province患儿，男，10岁7月，江西樟树人主诉：腹痛伴呕吐1天现病史:患儿于1天前无明显诱因下出现腹痛，为上腹部及脐周疼痛，持续性，未向他处放射，无发热，伴呕吐，呕吐胃内容物
3、2次，非喷射性，混有黄绿色液体，曾在当地医院治疗，具体不详，症状无缓解，遂来我院就诊，门诊拟“空腔脏器穿孔”收入住院。患儿病后精神稍差，饮食少，睡眠一般，大便未解，小便正常。查体：体温 36.4，脉搏 142次/分，呼吸 30次/分，体重：卧床未测，血压 108/41mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，精神差，呼吸急促，无特殊面容，皮肤弹性差，口唇红润，口腔粘膜干燥，咽部充血，颈无抵抗。两肺呼吸音清晰，两肺未及干湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平，无包块，有压痛，有反跳痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。神经系统查体阴性。 病例1 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of
4、Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province辅助检查：当地CT提示空腔脏器穿孔入院诊断：空腔脏器穿孔、轻度脱水处理：入普外科后复查腹部CT提示空腔脏器穿孔和肠系膜扭转可能，入院3小时后患儿出现呼吸急促、面色苍白、四肢末梢冷，考虑空腔脏器穿孔并肠系膜扭转、中毒性休克，经家属同意后急行剖腹探查+肠粘连松解术，术中查血气分析提示酸中毒，PH6.88，术后转PICU，查PH6.981，血糖37mmol/L，尿糖3+、尿酮2+，追问病史患儿近10天喜饮水、尿多、消瘦，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌科
5、治疗。病例1 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province患儿，男，10月15天，江西南昌人主诉：气促3天，加重1天现病史:患儿3天前出现气促，偶有呛咳，无发绀，无流涕，无腹泻，无呕吐，有低热，体温波动于37.6之间，曾在当地医院治疗（具体用药叙述不清），患儿出现气促加重，面色苍白，精神差，口唇发绀，在我院门诊予以“可必特、普米克令舒”雾化治疗，不能缓解，携氧包送入病房。患儿起病来精神差，食欲减退，睡眠差，大小便可。查体：体温 3
6、7.3，脉搏 183次/分，呼吸 53次/分，体重：7kg，血压未测，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病危面容，皮肤弹性差，前囟凹陷，鼻翼煽动，口唇苍白，口腔粘膜干燥，咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙，可及痰鸣音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。神经系统查体阴性。 病例2 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province入院诊断：重症肺炎处理：门诊收入普通病房后通过吸痰
7、、给氧、雾化等对症处理呼吸困难没有改善，遂转入PICU，血气分析提示酸中毒，血糖高（血糖45mmol/L），追问病史患儿近半月喜饮水、尿多、体重不增，考虑糖尿病酮症酸中毒转内分泌科进一步治疗。 病例2 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province患儿，女，1岁1月，江西南昌人主诉：发热10余天，腹泻1天，气促半天现病史:患儿10余天前无明显诱因出现发热，体温波动于38之间，无畏寒、寒战，无抽搐，无咳嗽流涕，无恶心呕吐，无腹痛，在门
8、诊予以“美洛西林舒巴坦钠”抗感染治疗，患儿仍有发热，就诊当天出现腹泻，解水样便6-7次，无粘液及血丝，无呕吐，有气促呼吸困难，遂门诊拟“支气管炎、腹泻”收入院。患儿起病来精神极差，食欲减退，睡眠正常，尿量减少，色淡黄。查体：体温 37.8，脉搏 110次/分，呼吸 25次/分，体重：9kg发育正常，营养中等，神志清,眼窝凹陷，口唇红润，口腔粘膜干燥，咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢循环差，可见花纹。神经系统查体阴性。 病例3 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Gene
9、tic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province入院诊断：幼儿腹泻并重度脱水、支气管炎、败血症？处理：入消化科后血气分析提示患儿酸中毒，予以扩容、补液、纠酸治疗患儿气促无好转，遂转PICU进一步治疗，入PICU后完善血气分析仍提示酸中毒，同时发现血糖高（血糖53mmol/L），追问病史患儿起病后有喜饮水、尿多、体重不增病史，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌科进一步治疗。 病例3 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinolo
10、gy, Childrens Hospital of JiangXi Province应充分了解儿童糖尿病酮症酸中毒的表现形式，提高对糖尿病及酮症酸中毒的认识，提高临床综合分析能力，拓宽诊断思维。详细询问病史、家族史，仔细全面地做好体格检查完善必要的医技检查，及时行尿常规、血生化检查，未确诊前尽量避免予大量葡萄糖液及糖皮质激素治疗，以防病情进一步恶化如何避免漏诊误诊？ 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province+ 糖尿病酮症酸中毒
11、(diabetic ketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。+ DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏胰岛索抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。DKA定义定义 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，
12、约15一70。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20，浙江为43。国外报道儿童1型糖尿病患者诊断时DKA的发生率可高达25DKA流行病学 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi ProvinceDKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。DKA流行病学为规范儿童DKA的诊断治疗，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发牛率，儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展制定 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Dep
13、artment of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi ProvinceDKA的诊断 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi ProvinceDKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。但急重症，特别是爆发型l型糖尿病患儿以上表现可不典型以DKA发病的儿童，当伴有呼吸道感
14、染、消化道症状，或表现为急腹症时，也不易首先考虑到DKA而延误诊断因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。一、临床表现 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi ProvinceDKA通常表现为： (1)脱水； (2)深大或叹气样呼吸(Kussmaul respiration)； (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； (4)进行性意识障碍或丧失； (5)WBC增多或核左移
15、； (6)血清淀粉酶非特异性增高； (7)合并感染时伴发热。一、临床表现 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi ProvinceDKA的高危因素包括： (1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者； (2)围青春期女孩； (3)精神异常或患有进食紊乱症； (4)问题家庭的患儿； (5)遗漏胰岛素注射； (6)无钱就医者； (7)胰岛素泵使用不当者一、临床表现 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Meta
16、bolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province血糖111 mmolL，静脉血pH73，或血HC03-15mmoLL酮血症和酮尿症儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA二、DKA诊断的生化标准 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province根据静脉血气、酸中毒的程度分度 1轻度：pH73，或HC03-15mmoLL； 2中度：pH72，或HCO3-10 mmoL
17、L； 3重度：pH71，或HCO3-333 mmolL(600 mgd1)； (2)动脉血pH730； (3)血HC03-15 mmolL； (4)酮体少量(无或微量)B羟丁酸l02(SEM)mmolL (5)血渗透压320mmol/L； (6)意识浑沌、恍惚或昏迷。有些HHS患儿在重度脱水时会有轻中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。三、DKA严重程度分度 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Ch
18、ildrens Hospital of JiangXi ProvinceDKADKA的治疗的治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province* 纠正脱水酸中毒，维持血糖接近正常，避免相关的并发症，注意识别和处理突发事件。* 中心内容是补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、纠正酮症酸中毒的相关处理目 标 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology,
19、 Childrens Hospital of JiangXi Province紧急评估、急诊处理和对症处理。治疗监测、再次评估、调整治疗。处理流程见国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)方案方方 法法 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of Jian
20、gXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province1估计脱水程度： 一般DKA时体液丢失为体重的5一10。由于脱水时血液动力学发生改变，常常难以准确估计患儿液体丢失量。轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥，可按50mlkg口服补液。中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5一7计算补液量。重度脱水常伴休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7一10计算一
21、、补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 2计算补液量： 总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和口服途径给予的所有液体量 累积丢失量(m1)=估计脱水百分数()体重(kg) lOOO(m1) 维持量的计算： (1)体重法：维持量(m1)=体重每kg体重ml数 (50 kg，35 mlkg) (2)体表面积法：维持量每日12001500 mlm2(年龄越小，每平方米体表面积液体量越多)一、补液治疗 江西省儿童医院内分泌
22、遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province3补液疗法：有2种补液疗法可选择第一种补液疗法(48 h均衡补液法，目前国际上推荐采用) 每日液体总量一般不超过每日维持量的1.52倍。此种方法一般不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约12张。补液总量=累积丢失量+维持量一、补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology,
23、 Childrens Hospital of JiangXi Province快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水1020mLkg，于3060 min以内快速输注扩容，据外周循环情况可重复，但第一小时一般不超过30 mlkg。扩容首选晶体液快速输入，偶尔使用胶体液或其他扩容剂，继之以045的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重DKA患儿需要心电监测。对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48 h均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他
24、原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程一、补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province序贯补液：48 h均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。补液举例：中度脱水患儿，体重20 kg，按5脱水计算：累积丢失量为1000 ml，维持量为1400mld，48 h补液总量共计3800 ml。每日补液1900 ml，24 h均匀输入，每小时补入液体量为80 ml。第1小时
25、一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水，总液体张力为1223张一、补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 第二种补液疗法(传统补液疗法)按照先快后慢、先浓后淡、见尿补钾的原则进行。首先计算需要补充的24 h总液量。液体计算：液体需要量=累积丢失量+生理维持量。累积丢失量和生理维持量的计算同上。累积丢失液量的12于前810 h输入，余量在后余的16 h内补足，补液张力为12张等张。维持液以13张含钾盐水24 h均匀输入
26、。继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行，一般给予含钾1213张盐水输入。患儿可耐受口服后，自由口服补充含钠、钾液体一、补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province胰岛素一般在补液后1 h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样可以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。小剂胰岛素最初量为O1 u(kgh)，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时25 mmoLL
27、。胰岛素输注速度一般不低于005 U(kg-h)。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH73，血糖下降至12 mmolL以下)，必要时可输入含糖的13一12张晶体液，以维持血糖水平为812 mmolL。二、小剂量胰岛素的应用 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰
28、岛素025 U(kg次)。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每12小时1次，剂量按01 U(kgh)计算二、小剂量胰岛素的应用 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 1生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温等。 2意识状态：建议采用Glasgow评分法进行评
29、估。 3出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。 4胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。 5尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次，每24 h测静脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每24 h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。三、治疗中的评估内容 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province
30、1血糖与血钠渗透压的调整： * 在使用胰岛素后应该注意低血糖的情况，注意及时处理，防止血糖的大幅波动。治疗中，当血糖下降至1217 mmolL时开始改换为含2一5糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在812 mmolL之间。含糖液的浓度和输注速度视血糖情况定，葡萄糖浓度一般最高不超过125 * DKA时要注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症的发生。部分患儿合并高糖高渗状态(HHS)，处理中应该特别注意。四、监测中调整补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospi
31、tal of JiangXi Province2血钾与血磷的调整： 由于以下原因，DKA患儿体内K+丢失较为明显： (1)酸中毒时，细胞内K+向细胞外转移，随尿排出； (2)酸中毒时，肾小管代偿性泌氢的同时回吸收NaHCO3， Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+； (3)患儿发生DKA时进食差和呕吐，K+的摄入不足； (4)DKA时应激状态下皮质醇分泌增加，促进排钾，造成体内总体钾缺乏； (5)胰岛素治疗后，K+进入细胞而血钾会迅速下降。因此在DKA的液体疗法中应注意及时补钾，以防止低钾血症 的发生。四、监测中调整补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Ge
32、netic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province3碱性液的使用：目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处。然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险，还可增加血浆渗透压，因此应该慎用。胰岛素治疗可以利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒；纠正低血容量可促进有机酸的排泄。有当动脉血气pH4 L(m224 h)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。脑水肿潜在危险因素包括：前4 h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗，就诊时血尿素氮高以及补
33、液的第一小时内即使用胰岛素，DKA时脑的低灌注和过高通气。因此，为避免脑水肿，以上这些因素应该在治疗中注意。四、监测中调整补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province脑水肿的临床表现：均为非特异性，与其他原因的神经系统症状和体征无法区分。因此临床DKA脑水肿诊断标准主要依靠神经病学的评估诊断指标： (1)对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)； (2)去皮层或去大脑强直； (3)颅神经麻痹(特别是颅神经，和)； (4)中枢性
34、呼吸异常，如呻吟样、叹息样呼吸，气促 和陈施氏(潮式)呼吸。四、监测中调整补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province诊断脑水肿的主要指标： (1)意识状态有改变或意识状态不稳定； (2)与血容最或睡眠状态不相称的持续的心率下降(下降20次min)； (3)大小便失禁诊断脑水肿的次要指标： (1)呕吐；(2)头痛；(3)嗜睡不易唤醒；(4)舒张压90 mmHg；(5)年龄5岁。 符合1项诊断指标，2项主要指标或者l项主要
35、加2项次要指标，则诊断脑水肿的敏感性达92，假阳性只占4。四、监测中调整补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province脑水肿的治疗一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇02510 gkg，20 min输入，如治疗无反应可于30 min到2 h后重复。甘露醇无效且血钠低者可予3NaCI 510 mlkg，30 min输入。同时液体输入速度降低13，抬高床头，必要时呼吸支持等。颅脑影像学检奋有助于脑栓塞和脑出血的诊断，如果确实存
36、在，则给予相应治疗。四、监测中调整补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province5可能出现的其他危重情况： 包括弥漫性血管内凝血、硬膜下栓塞、基底动脉栓塞、外周静脉栓塞；败血症、鼻脑毛霉菌病或肺的毛霉菌病、吸人性肺炎；肺水肿、呼吸窘迫综合征、气胸、纵隔气肿和皮下气肿、肺气肿；横纹肌溶解、急性肾衰和急性胰腺炎等，需及时恰当处理以减少死亡。四、监测中调整补液治疗 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Ge
37、netic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province既然DKA是糖尿病死亡的主要原因，而且DKA脑水肿病理机制不明，预防DKA就成为有效降低糖尿病死亡率的主要手段。其中提高公众对糖尿病的认知度，增加糖尿病诊断率和识别DKA的高危因素都可以有效减少DKA的发生。基于糖尿病知识教育的研究一Parma战役已证实有效降低了DKA的发生。对于已经诊断糖尿病者，具体应教育患儿预防感染，正确使用胰岛素。已经证明行为教育对控制不良者具有良好的预防效果。预预 防防 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province谢谢谢谢
