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1、安全生产事故案例分析 (2016版),生命与健康是人生的 第一大财富与第一大根本,马克思曾经说过:“任何人类历史的第一前提无疑是有生命的个人的存在。”,失去生命与健康就失去一切,房子,车子,票子,位子,妻子,孩子,1、公路上出行的是1亿人,全国2.6亿辆机动车,3亿名驾驶员。 2、火车每天开动3000对客车,乘坐火车的有1000万人。 3、航空,每天航班1万次,在天上飞的每天是100万人。 4、地铁,我们国家现在是全世界地铁规模最大的国家,3000多公里,每天乘坐地铁的人是4千万。 5、每天在工地上作业的、劳动的是4000万人,我们有100多万个工地,这都是高危的。除了煤矿580万人以外,还有
2、将近7万家非煤矿山300多万人,加在一起是800多万人在地下巷道里劳动。,6、我们有12万公里的油气管线埋在地下,随时都有泄漏出现事故的可能。 7、我们有2.5亿吨的危险化学品,南北穿行、东西拉运。 8、公路上的急弯、陡坡、临水、临崖有7.5万处,6.5万公里还没有整改完。 9、三合一、二合一、多合一的消防隐患在城市的接合部有360万处等待整改。 10、我们的“五小”,小煤矿、小化工、小水泥、小钢铁、小炼油,这都是高危行业,事故多发、易发。,以上各个问题都是悬在头上的利剑,都是高悬,哪一个企业、哪一个岗位、哪一个人稍不注意就会铸成大错,造成群死群伤,因此安全生产工作任何时候都不能放松。所以李克
3、强总理提出要全方位地加强安全生产工作。,一、从数字看变化-全国安全生产形势,7,一、从数字看变化-全国安全生产形势,8,全国的事故起数2002年是107万起,2014年是29 万起,下降率是70%多;死亡人数。2002年是14万人,2014年是6.6万人;重特大事故2002年是128起,2014年是 42起。 据国家统计局网站2016年2月份消息,2015年全年各类生产安全事故共死亡66182人。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数0.098人,比上年下降8.4%;工矿商贸企业就业人员10万人生产安全事故死亡人数1.071人,下降19.4%;道路交通事故万车死亡人数2.1人,下降4.5%;煤矿
4、百万吨死亡人数0.162人,下降36.5%。,2015年,全国事故总量保持继续下降态势,事故起数、死亡人数同比分别下降7.9%、2.8%。大部分地区和重点行业领域安全状况基本稳定,11个省级单位未发生重特大事故。但是,安全生产形势依然严峻复杂,尤其是重特大事故频发且危害严重,暴露出安全生产体制机制法制不完善、安全发展理念不牢固、企业主体责任不落实、安全监管执法不严格等问题。,11,有什么样的理念 就有什么样的行为和结果,二、从理念看变化,12,二、从理念看变化,13,二、从理念看变化,以人为本 关注安全 关爱生命,14,生命红线观,二、从理念看变化,党政同责 一岗双责,不要带血的GDP,30,
5、三、从举措看变化,1、管理方式:由行政指令向法制手段转变,行政,法制,直接,间接,管理,治理,31,三、从举措看变化,2、管理机制:由临时措施向长效机制转变,头疼医头脚疼医脚,构建一整套 工作机制,32,三、从举措看变化,3、管理体制:由专项单一向综合监督转变,条块分割,“大安全” 工作格局,五位一体的工作机制:单位负责、职工参与、政府监管、行业自律、社会监督,33,三、从举措看变化,4、管理环节:由事后处理向事前预防转变,违章 事故 伤亡,遵章与违章 平安与事故 健康与伤亡,不得不问、不得不答的几个问题,为什么伤的是你? 为什么亡的是他? 你说#行业是高危行业!,可是 为什么别人能够 安全工
6、作、平安退休、健康生活、幸福快乐?,安全在哪里?,现场、班组、岗位,安全在,的什么?,个人、行为、动作、位置、姿势,统计学依据:管理重心是人不是物?,人因素,心理学与安全之关系 安全生产中的人因素 “事”在人为 安全在人 事故在人,事故是使正常活动中断并可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害事件。,人为因素,2019年7月25日9时31分,君子务本,唯真求实,2019/7/25,人因素,为什么会发生泄露? 泄露的原因是什么? 直接原因是什么? 管理上的原因又是什么? 为什么泄露的原油会进入市政排水涵道? 是规划的问题还是设计的问题? 是技术上的问题还是管理上的问题? 是企业的问题还是政府的问题?
7、 都必须要查清楚。为什么泄露以后没有采取安全防范措施? 为什么不警戒? 为什么不封路? 为什么不疏散群众? 为什么不通知群众? 为什么引起爆炸? 爆炸的直接原因是什么?,15个为什么?,1122青岛输油管道爆炸事件,2019/7/25,调查报告披露,年月日,山东青岛中石化东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠,在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸。事故发生的直接原因是输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠内油气爆炸。 调查报告指出,由于原油泄漏到发生爆炸达个多小
8、时,受海水倒灌影响,泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚,最终造成大范围连续爆炸。事故造成人死亡、人受伤,直接经济损失万元。,2019/7/25,隐患排查整治不彻底:调查报告披露,中石化管道分公司潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底。年、年、年先后次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测,均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患,导致隐患得不到及时、彻底整改;从年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修,截至年月仍未对包括事故泄漏点所在的公里管道进行大修。 应急处置不力:原油泄漏到爆炸个多小时,期间从企业到政府的有关部门对事故风险研判失误,没有及时采取封路警戒的措施,也没有及时通知疏散周边
9、的群众。”国家安全监管总局新闻发言人黄毅日前表示,应急处置不力是这起事故暴露的突出问题之一。 规划建设混乱:这是事故发生的重要原因之一。调查报告指出,开发区控制性规划不合理,规划审批工作把关不严。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置,造成严重安全隐患。,2019/7/25,注意“蝴蝶效应”,“蝴蝶效应”讲了一个道理: 如果对一个微小的纰漏(关键性的纰漏)不以为然或听任发展,往往像多米诺骨牌那样引起崩溃。 一颗雪球可能引发一场雪崩,一根火柴可以点燃整个森林。,解决之道,应对策略,2019/7/25,二战结束后,英国皇家空军统计在战争中失事的战斗机和牺牲的飞行员以及
10、飞机失事的原因和地点。其结果令人震惊,夺走生命最多的不是敌人猛烈的炮火,也不是大自然的狂风暴雨,而是飞行员的操作失误。 更令人们不解的是事故发生最频繁的时段,不是在激烈的交火中,也不是在紧急撤退时,而是在战斗机完成任务,凯旋归来,即将着陆的几分钟里。,没有适当的压力,快到手的成功也会失败。,“虚假安全”状态,心因素,2019/7/25,这是典型的心理现象。在高度紧张过后,一旦外界刺激消失,人类心理会产生 “几乎不可抑制的放松倾向“。飞行员在敌人的枪林弹雨里精神高度集中,虽然外界环境恶劣,但由于大脑正处于极度兴奋中,反而不容易出机漏。 在返航途中飞行员精神越来越放松,当他终于看到熟悉的基地,自己
11、的飞机离跑道越来越近时,他顿时有了安全感。然而恰恰是这一瞬间的放松,酿成大祸。因此人们管这种状态叫“虚假安全“。,没有适当的压力,快到手的成功也会失败。,“虚假安全”状态,因为“得手“,所以“得意”,安全感,放松感,安全感,放松感,心因素,2019/7/25,事故原因:资料显示,“泰坦尼克”号的瞭望员没有及时发现冰山,看到冰山时船已经没有时间避开。而船长的失策使“泰坦尼克”号从侧面撞上冰山,造成了更大的缺口。,2019/7/25,“泰坦尼克”号撞上冰山后发出“喀嚓喀嚓”的声音,一些好奇的乘客跑到船头,问乘务员是不是撞上冰山了?乘务员回答,没事。因此乘客没有及时逃生。缓慢下沉的“泰坦尼克”号点燃
12、求救信号弹(其实是礼花弹,由于没有考虑到船会沉没,所以只携带了礼花弹)后,附近有多艘客轮接收到了求救信号,但都以为是玩笑而不予理睬,只有“卡帕西亚”号赶到现场。“泰坦尼克”号有20艘救生艇,14艘常规救生艇每艘可承载65人,其余4艘折叠艇和2艘紧急救生艇都能坐40人。可是前几艘下海的救生艇只坐了将近一半人。由于下放顺序错误,最后在船头放的几只救生艇没坐满人就匆忙放出了。在4月11日至4月14日之间,“泰坦尼克”号收到其他邻近船只发出的警告共计21次,但从船长到船上的每个工作人员都忽视了危险的警告。,2019/7/25,安全启示:“泰坦尼克”建造完成之时,人们认为它“永不沉没”。意识不到危险,才
13、是最大危险,集体忽视危险存在,事故就不可避免。,2019/7/25,泾溪 唐代诗人杜荀鹤 泾溪石险人兢慎, 终岁不闻倾覆人。 却是平流无石处, 时时闻说有沉沦。,安全哲理:险要之处,使人望而生畏,行动起来,思想高度集中,特别小心谨慎,因而事故不易发生,但平直无险的地方,人们容易产生松懈麻痹的思想,放松警惕性,却常常引发事故。,临危人谨慎 知险人上心,心因素,2019/7/25,永远把自己放在风险、危险系统里思考与动作!,我这么干、他这么干、我们这么干、他们这么干: 1、我会 到谁? 2、谁会 到我?,他什么时候、什么情境、做了什么,没做什么,伤我!,我什么时候、什么情境、做了什么,没做什么,伤人!,有险推定,有险推定,它什么时候、什么情境(条件)、做了(没做)什么,伤人!,2019/7/25,人为善,福虽未至,祸已远离。 人为恶,祸虽未至,福已远离。,积善之家必有余庆, 积恶之家必有余殃。,抓安全就是积德行善,2019/7/25,2019/7/25,2019/7/25,2019年7月25日9时31分,2019/7/25,