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1、肾功能衰竭的诊治,急性肾功能衰竭 ARF发生率占综合性医院住院患者的1%, 在重症监护病房(ICU)更高达30%以上。 ARF死亡率49%51%。 复杂性ARF(ICU中的ARF),死亡率仍高达50%80%。,急性肾功能衰竭(ARF)是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内(数小时或数周)迅速减退,其血肌酐平均每日增加44.2umol/L,肾小球滤过率下降至正常值的50%以下,常伴少尿或无尿,但在非少尿型者,则无少尿表现。并引起水、电解质,酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。,广义的ARF也称急性肾衰综合征 分三类: 肾前性ARF 肾实质性ARF 肾后性ARF,肾前性ARF是由于肾脏血流灌注
2、不足引起,短时间内肾实质组织的结构仍保持完整,当肾灌注恢复后,肾功能可迅速恢复。 如 急性血容量不足 心排血量减少 周围血管扩张 肾血管阻力增加,肾实质性ARF是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引起急性肾小板坏死,占60%90% 如 急性肾小球肾炎及小血管炎 肾血管病 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 急性溶血,肾后性ARF是由泌尿道的急性阻 塞所致。 如 尿路梗阻 双侧输尿管梗阻,狭义ARF也称急性肾小管坏死(acute tubule necrosis, ATN)。 分二类: 肾缺血 肾中毒 肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。,肾中毒: 外源性肾毒性物质,如:肾毒
3、性药物,有机溶剂、重金属等。 内源性肾毒性物质,如:肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。,ATN按临床表现分为非少尿型,少尿型和高分解代谢型。 1、非少尿型ATN 肾功能进行性下降而不伴少尿(每日尿量超过1000ml),其临床表现,生化指标改变较少,并发症及死亡率较低。,为什么非少尿型比例日趋增多? 常规生化检查普遍进行。 肾毒性药物的广泛应用。 预防性早期扩容,肾血管扩张剂。 支持治疗,复苏术进一步改变部分重症和严重患者病程。,2、高分解代谢型ATN 血清肌酐和尿素氮的水平上升的速度取决于: 含氮食物的摄入(主要是白蛋白和非必需氨基酸)。 肾功能损害程度。 蛋白分解率。,什么是高分解代谢型?
4、指血尿素氮每天上升10.7mmol/L,血 肌酐每天上升176umol/L。 高分解型主要死因:高血钾、重症代谢性酸中毒。常伴神经系统及其它中毒症状。易伴多脏器功能障碍综合征(MODS)。,3、少尿型ATN (1)少尿期:一般7-14天(短者2天,长者4-6周)。 尿的改变:尿量、尿蛋白、颗粒管型、粗大上皮细胞管型、尿比重 氮质血症:血肌酐和尿素氮升高 水钠潴留:稀释性低钠血症、水肿、高血压、心力衰竭, 代谢性酸中毒,(非挥发性酸性代谢产物),呼吸深快,食欲不振,恶心、呕吐 高钾血症:心率减慢、心律失常、传导阻滞,甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常,肌腱反射消失,弛缓性骨骼肌麻痹 高磷血症和
5、低钙血症 尿毒症症状,(2)多尿期:24小时尿量增至400ml以上,经过约2周。 多尿的原因: 少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出; 潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用; 少尿期应用利尿剂的后遗作用; 如肾后性肾功能衰竭,肾小球滤过功能恢复迟于小管浓缩功能。 (3)恢复期:一般数月才恢复。,鉴别诊断: 应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻,确定为肾实质性时,尚应鉴别是肾小球,肾血管或肾间质。因过敏性肾间质病和肾小球肾炎(急进性肾小球肾炎)多需用糖皮质激素,而肾小管坏死引起者则否。,治疗 1、原发病的治疗。如血容量不足,休克和清除坏死组织等。 2、少尿期的治疗。 严格控制水、钠摄入量。 “量出
6、为入”的原则 前一天出量加不显性失水量400-500ml。如有发热,体温每增加1 ,应增加入液量100ml。,中心静脉压在610cm H2O(0.59- 0.98KPa)之间, 如高于12cm H2O (1.17KPa),提示体液量过多。 多巴胺(1.5ug/min/kg)可扩张血管,提高肾血流量,增加肾小球滤过率。 凯时10ug+生理盐水100ml/缓慢静滴,利尿合剂:10% G S 250ml 50% G S 50ml 多巴胺 20-40mg 速尿 320mg 立其丁 5-10mg 静脉滴注,每分钟8-10滴(按血压调速,如血糖高,要加用1:3胰岛素),速尿和甘露醇的应用 速尿2-4-8/
7、kg/次 有报道1-4/次,但大量对肾实质有毒性,延缓恢复。 20%甘露醇100-200ml/静滴,无效停药 易引起容量过多,诱发心力衰竭,肺水肿。,透析治疗 单纯性ARF首选间歇性血透,复杂性ARF首选是连续性肾脏替代治疗(CRRT),CRRT的优点是血流动力稳定,可连续清除致病介性和内源性毒物,去除大量液体和持续的营养治疗。, 饮食和营养 食物中应尽可能减少钠、钾含量。应含较丰富的维生素,尤其是水溶性维生素,每日最少摄入碳水化合物100g 。 透析病人每日蛋白摄入量1g/Kg 代谢性酸中毒的治疗 CO2CP低于15mmol/L,应给碳酸氢钠。 防止手足搐搦,可用10%葡萄糖酸钙10-20m
8、l静脉注射。, 高钾血症的治疗 血钾高于6mmol/L,心电图提示高血钾改变 (1)去除诱因 (2) 10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射 (3)5%碳酸氢钠100ml静脉注射。但心功能不全者慎用。 (4)50%葡萄糖50ml +胰岛素10u。 根本性治疗是透析, 消化道出血的治疗 心力衰竭的治疗 并发感染的预防和治疗 3、多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防治各种并发症。 如每日尿量在4L以上,补充液体应逐渐减少(比出量少500-1000ml),并尽可能经胃肠道补充,以缩短多尿期。,4、恢复期的治疗 定期随访肾功能,避免使用肾毒性药物。 预后 透析和连续性肾
9、脏替代(CRRT)疗法等新的透析技术,死亡率明显下降。但与原发病性质,患者年龄,原有慢性疾病,肾功能损害的严重程度,早期诊断和治疗,有无多器官功能障碍和并发症等因素有关。,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是常见的临床综合征,多发生在各种慢性肾脏病的基础上,缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。,按肾功能损害程度分四个期: 1、肾储备能力下降期 GFR减少至正常的约50%-80% (临床常用内生肌酐清除率来代表GFR),血肌酐正常,患者无症状,2、氮质血症期 是肾衰的早期,GFR减少至正常的约25%-50%,出现氮质血症,血肌酐高于正常,但450umol/L,通常无明显症状,可有轻度贫血、多尿和夜尿。,3
10、、肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%-25%,血肌酐显著升高(约为450-707umol/L),贫血较明显,夜尿增多及水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。,4、尿毒症期 是肾衰的晚期,GFR减少至正常的10%以下,血肌酐707umol/L,肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。,临床表现 分为代谢紊乱和各系统症状两大组,但事实上两者可以互为因果,许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因,而各系统重要脏器因代谢异常或毒性代谢产物储留而造成障碍。,(一)各种代谢障碍 水代谢 钠代谢 钾代谢 钙磷镁代谢 酸中毒 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍 免疫功能,(二)各系统症状 心血管和肺表现 血液系统表现 神经肌肉系统表现 胃肠道症状 皮肤症状 肾性骨营养不良症 内分泌失调 易感染 代谢失调及其他,诊断 一、基础疾病诊断 二、寻找促使肾衰竭恶化的因素 三、肾功能衰竭的程度,治疗 一、治疗基础疾病和使慢性肾衰恶化的 因素,二、延缓肾功能衰竭的发展 饮食 ACEI+ARB 纠正水、电解质酸碱平衡失调 控制感染 对症处理 中医药治疗,三、透析 四、肾移植,