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1、肾功能衰竭的诊治,急性肾功能衰竭 ARF发生率占综合性医院住院患者的1%， 在重症监护病房（ICU）更高达30%以上。 ARF死亡率49%51%。 复杂性ARF（ICU中的ARF），死亡率仍高达50%80%。,急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。,广义的ARF也称急性肾衰综合征 分三类： 肾前性ARF 肾实质性ARF 肾后性ARF,肾前性ARF是由于肾脏血流灌注
2、不足引起，短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复。 如 急性血容量不足 心排血量减少 周围血管扩张 肾血管阻力增加,肾实质性ARF是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引起急性肾小板坏死，占60%90% 如 急性肾小球肾炎及小血管炎 肾血管病 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 急性溶血,肾后性ARF是由泌尿道的急性阻 塞所致。 如 尿路梗阻 双侧输尿管梗阻,狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。 分二类： 肾缺血 肾中毒 肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。,肾中毒： 外源性肾毒性物质，如：肾毒
3、性药物，有机溶剂、重金属等。 内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。,ATN按临床表现分为非少尿型，少尿型和高分解代谢型。 1、非少尿型ATN 肾功能进行性下降而不伴少尿（每日尿量超过1000ml），其临床表现，生化指标改变较少，并发症及死亡率较低。,为什么非少尿型比例日趋增多？ 常规生化检查普遍进行。 肾毒性药物的广泛应用。 预防性早期扩容，肾血管扩张剂。 支持治疗，复苏术进一步改变部分重症和严重患者病程。,2、高分解代谢型ATN 血清肌酐和尿素氮的水平上升的速度取决于： 含氮食物的摄入（主要是白蛋白和非必需氨基酸）。 肾功能损害程度。 蛋白分解率。,什么是高分解代谢型？
4、指血尿素氮每天上升10.7mmol/L，血 肌酐每天上升176umol/L。 高分解型主要死因：高血钾、重症代谢性酸中毒。常伴神经系统及其它中毒症状。易伴多脏器功能障碍综合征（MODS）。,3、少尿型ATN （1）少尿期：一般7-14天（短者2天，长者4-6周）。 尿的改变：尿量、尿蛋白、颗粒管型、粗大上皮细胞管型、尿比重 氮质血症：血肌酐和尿素氮升高 水钠潴留：稀释性低钠血症、水肿、高血压、心力衰竭, 代谢性酸中毒，（非挥发性酸性代谢产物），呼吸深快，食欲不振，恶心、呕吐 高钾血症：心率减慢、心律失常、传导阻滞，甚至心跳停止。神经系统表现为感觉异常，肌腱反射消失，弛缓性骨骼肌麻痹 高磷血症和
5、低钙血症 尿毒症症状,（2）多尿期：24小时尿量增至400ml以上，经过约2周。 多尿的原因： 少尿期患者体内潴留的水钠在此期排出； 潴留的毒素和其它溶质的渗透性利尿作用； 少尿期应用利尿剂的后遗作用； 如肾后性肾功能衰竭，肾小球滤过功能恢复迟于小管浓缩功能。 （3）恢复期：一般数月才恢复。,鉴别诊断： 应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻，确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球，肾血管或肾间质。因过敏性肾间质病和肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎）多需用糖皮质激素，而肾小管坏死引起者则否。,治疗 1、原发病的治疗。如血容量不足，休克和清除坏死组织等。 2、少尿期的治疗。 严格控制水、钠摄入量。 “量出
6、为入”的原则 前一天出量加不显性失水量400-500ml。如有发热，体温每增加1 ，应增加入液量100ml。,中心静脉压在610cm H2O（0.59- 0.98KPa）之间， 如高于12cm H2O (1.17KPa），提示体液量过多。 多巴胺（1.5ug/min/kg）可扩张血管，提高肾血流量，增加肾小球滤过率。 凯时10ug+生理盐水100ml/缓慢静滴,利尿合剂：10% G S 250ml 50% G S 50ml 多巴胺 20-40mg 速尿 320mg 立其丁 5-10mg 静脉滴注，每分钟8-10滴（按血压调速，如血糖高，要加用1：3胰岛素）,速尿和甘露醇的应用 速尿2-4-8/
7、kg/次 有报道1-4/次,但大量对肾实质有毒性,延缓恢复。 20%甘露醇100-200ml/静滴，无效停药 易引起容量过多，诱发心力衰竭，肺水肿。,透析治疗 单纯性ARF首选间歇性血透，复杂性ARF首选是连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT的优点是血流动力稳定，可连续清除致病介性和内源性毒物，去除大量液体和持续的营养治疗。, 饮食和营养 食物中应尽可能减少钠、钾含量。应含较丰富的维生素，尤其是水溶性维生素，每日最少摄入碳水化合物100g 。 透析病人每日蛋白摄入量1g/Kg 代谢性酸中毒的治疗 CO2CP低于15mmol/L，应给碳酸氢钠。 防止手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙10-20m
8、l静脉注射。, 高钾血症的治疗 血钾高于6mmol/L，心电图提示高血钾改变 （1）去除诱因 （2） 10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射 （3）5%碳酸氢钠100ml静脉注射。但心功能不全者慎用。 （4）50%葡萄糖50ml +胰岛素10u。 根本性治疗是透析, 消化道出血的治疗 心力衰竭的治疗 并发感染的预防和治疗 3、多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。 如每日尿量在4L以上，补充液体应逐渐减少（比出量少500-1000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。,4、恢复期的治疗 定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。 预后 透析和连续性肾
9、脏替代（CRRT）疗法等新的透析技术，死亡率明显下降。但与原发病性质，患者年龄，原有慢性疾病，肾功能损害的严重程度，早期诊断和治疗，有无多器官功能障碍和并发症等因素有关。,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭是常见的临床综合征，多发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭。,按肾功能损害程度分四个期： 1、肾储备能力下降期 GFR减少至正常的约50%-80% （临床常用内生肌酐清除率来代表GFR），血肌酐正常，患者无症状,2、氮质血症期 是肾衰的早期，GFR减少至正常的约25%-50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但450umol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿。,3
10、、肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%-25%，血肌酐显著升高（约为450-707umol/L），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。,4、尿毒症期 是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。,临床表现 分为代谢紊乱和各系统症状两大组，但事实上两者可以互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，而各系统重要脏器因代谢异常或毒性代谢产物储留而造成障碍。,（一）各种代谢障碍 水代谢 钠代谢 钾代谢 钙磷镁代谢 酸中毒 蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍 免疫功能,（二）各系统症状 心血管和肺表现 血液系统表现 神经肌肉系统表现 胃肠道症状 皮肤症状 肾性骨营养不良症 内分泌失调 易感染 代谢失调及其他,诊断 一、基础疾病诊断 二、寻找促使肾衰竭恶化的因素 三、肾功能衰竭的程度,治疗 一、治疗基础疾病和使慢性肾衰恶化的 因素,二、延缓肾功能衰竭的发展 饮食 ACEI+ARB 纠正水、电解质酸碱平衡失调 控制感染 对症处理 中医药治疗,三、透析 四、肾移植,
