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1、,妇产科学,第二十五章 不孕症与人类辅助生殖技术,掌握：不孕症的定义。 熟悉：不孕症的病因和诊断方法；ART的指征。 了解：了解不孕症的治疗；ART的基本过程和风险。 能够对问诊及检查得来的资料进行分析整理并撰写出住院病历；了解不孕症检查和治疗程序及要求。 学会医患沟通的技巧，培养正确的医学伦理观、责任感、同情心和正直、严谨的科学态度。,学习目标,重点： 不孕症的概念、病因和诊断方法。 人类辅助生殖技术的指征。 难点： 不孕症的诊断方法。 不孕症的治疗方法。 人类辅助生殖技术的指征指征与禁忌证。,重点与难点,第一节 不孕症,定义：夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提示夫妇受 孕能力低下或无受孕能力
2、，称为不孕症。 原发性不孕症没有受孕史 继发性不孕症有过受孕史 不孕症的发生率：约为7%10%。,第一节 不孕症,受 孕 过 程,女 方 因 素,男 方 因 素,双 方 因 素,第一节 不孕症,不孕的原因,受 孕 过 程,见视频：不孕症的原因,原 因-女方,排卵障碍 输卵管因素 最常见 子宫因素 宫颈因素 阴道外阴因素,第一节 不孕症,内生殖器,精液异常 数量少/无 活力减弱 形态异常 性功能异常 性交困难 免疫因素 精液自身凝集,先天发育异常 全身/局部原因 内分泌功能障碍,生精障碍,输精障碍,原 因-男方,第一节 不孕症,缺乏性生活知识 精神过度紧张 免疫因素,同种免疫 自身免疫,第一节
3、不孕症,双方因素,检查步骤与诊断,询问既往有无慢性病如腮腺炎，结核等； 了解性生活情况，有无性交困难 除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变 精液检查,第一节 不孕症,1.男方检查：,见视频：不孕症的诊治,询问病史 体格检查 女性不孕特殊检查,卵巢功能检查 输卵管通畅试验 性交后精子穿透力试验 宫颈粘液、精液相合试验 子宫镜检查 腹腔镜检查 免疫学检查、染色体分析,第一节 不孕症,2.女方检查：,特殊检查,卵巢功能检查,了解预测排卵 了解黄体功能,BBT B超测卵泡 阴道脱落细胞检查 宫颈粘液结晶 经前内膜活检 女性激素测定,方 法,第一节 不孕症,输卵管通畅试验,了解宫腔病变 输卵管
4、通畅性,方 法,子宫输卵管碘油造影 输卵管通液术 超声下通液术,第一节 不孕症,子宫输卵管碘油造影,性交后精子穿透试验PCT,20个活动精子/高倍视野,第一节 不孕症,宫颈粘液、精液相合试验SCMCT,宫颈粘液,精 液,23CM,第一节 不孕症,宫腔镜检查,了解宫腔病变 了解内膜病变 输卵管开口情况,第一节 不孕症,宫腔镜下输卵管插管,宫腔镜下的子宫纵膈,腹腔镜检查,直视下,子 宫,输卵管,卵 巢,盆 腔,病变,第一节 不孕症,腹腔镜检查,治疗,第一节 不孕症,1.治疗器质性疾病 （1）原发疾病的治疗 摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。 （2
5、）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗 主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约10%15%。,第一节 不孕症,2.诱发排卵和改善宫颈粘液 （1）克罗米芬 第35天用药50150 mg/日，连服5日停药。可在停药后补充己烯雌酚0.25mg/日，共5日。 （2） 促性腺激素（hMG、FSH和r-FSH） 根据卵泡生长情况，按FSH计算肌注37.5225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素应在卵泡生长监测下用药。 （3）绒毛膜促性腺激素（ hCG） 诱发排卵时，在主卵泡发育直径达到1820mm后肌注500010000单位，36小时
6、左右排卵,第一节 不孕症,（4） 溴隐亭 只对伴有高PRL血症的不排卵有效。方法：1.257.5mg/日。 （5）排卵监测 用于指导用药，预防并发症。 B超监测 在月经周期的第810天开始，根据卵泡的大小 每13天检查一次。 血液激素监测 主要是雌激素的变化。 监测尿LH峰 在卵泡直径达到14mm后，每6小时用试纸查尿 LH。排卵约在尿首次检测阳性36小时左右。,第一节 不孕症,3. 补充黄体分泌功能 排卵后开始，需维持14天，受孕者可继续应用。黄体酮2060mg/日； hCG可1000 IU/2日。,第一节 不孕症,4.免疫学治疗及其它 （1）免疫学治疗：女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避免
7、与精子接触3个月后部分患者抗体可能消失。 （2）药物治疗：男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。 （3）卵泡监测与指导同房：若夫妻分居，通过卵泡监测，确定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。,第一节 不孕症,5.人类辅助生殖技术 包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。,第一节 不孕症,人工授精,第二节 人类辅助生殖技术,定义 ART：在体外对精子、卵子和胚胎进行人工操作后，再植入到女性生殖道内，以达到受孕目的的医学技术。包括AI和IVF-ET两大类。 人工授精（AI）：在体外对精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕。 体外受精-胚胎移
8、植（IVF-ET）：从妇女体内取出卵子，在体外与精子受精并培养一定时间，将发育到一定阶段的胚胎移植到子宫使其受孕。 由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题，且对女方和子代具有一定风险，属于限定使用的医学技术，实行严格的管理。,第二节 人类辅助生殖技术,见视频：试管婴儿-概述,一、人工授精,（一）人工授精的分类 1.根据精子植入女性生殖道的部位 宫颈管内人工授精（ICI） 宫腔内人工授精（IUI） 输卵管内人工授精（IFI） 2.根据精子来源 供精人工授精（AID） 夫精人工授精（AIH）,第二节 人类辅助生殖技术,第二节 人类辅助生殖技术,人工授精的分类,（二）AI的基本条件 （三）AI的指
9、征与禁忌证,第二节 人类辅助生殖技术,常规IVF-ET IVF-ET其衍生技术。 单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI） 植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis, PGD） 配子输卵管移植（gamete intra-Fallopian transfer, GIFT） 合子输卵管移植（zygote intra-Fallopian transfer, ZIFT）、供卵IVF-ET、胚胎赠送等。,本章介绍常规IVF-ET、ICSI和供卵IVF-ET,第二节 人类辅助生殖技术,二、体外受精-胚胎移植
10、,（一）常规体外受精-胚胎移植 为经典的IVF-ET方法，精子与卵子在体外培养下自行受精。女方具有受精功能正常的卵子、男方具有一定数量受精功能正常的精子和子宫具备接收胚胎的能力是该技术可以实施的基本条件。,第二节 人类辅助生殖技术,1.IVF-ET的程序 控制性超排卵 B超介导经阴道穿刺取卵 取精与精子分离 体外受精培养（216小时） 胚胎发育培养到取卵后25天 胚胎移植 黄体支持。,第二节 人类辅助生殖技术,见视频：试管婴儿-试管婴儿的重要过程,超促排卵,超声取卵,卵子,精子,受精卵,体外受精,胚胎移植,14天序惯培养,黄体支持,第二节 人类辅助生殖技术,IVF-ET的程序,2. IVF-E
11、T的指征 女方各种因素导致的配子运输障碍，包括腹腔粘连、输卵管堵塞等； 经规范治疗仍然不能受孕的排卵障碍； 经规范治疗仍然不能受孕的子宫内膜异位症； 经规范治疗仍然不能受孕的女性免疫性不孕； 经规范治疗仍然不能受孕的不明原因不育。,第二节 人类辅助生殖技术,（二） 单精子卵胞浆内注射（ICSI） 将单个精子用显微注射的方式注射到成熟的卵母细胞胞浆内，使卵子授精。,第二节 人类辅助生殖技术,单精子卵胞浆内注射,三、人类辅助生殖技术的并发症,（一）多胎妊娠 多胎妊娠高达20%40%，是亟待解决的问题。 防治： 加强卵泡监测 严格控制移植胚胎数量（23枚以内） 多胎妊娠选择性“减胎术”,第二节 人类
12、辅助生殖技术,（二）卵巢过度刺激综合征 （OHSS） 促性腺激素刺激过度反应而产生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是发病的关键因素。 临床表现：包括腹胀、水钠潴留、腹水、胸水、少尿、电解质紊乱、低蛋白血症、肝肾功能损伤乃至凝血功能障碍。 时间规律：症状常常出现于卵泡成熟、注射hCG后23天，此后逐步加重，到第1012天发展到高峰。如果不受孕，症状在14天左右迅速缓解；如果受孕，此后症状进一步加重，约妊娠5060天达到高峰，以后逐步缓解。症状完全消失约需到妊娠8090天。,第二节 人类辅助生殖技术,3.OHSS治疗原则： 维持水、电解质的代谢平衡，慎用利尿剂； 静脉用白蛋白增加血浆胶体渗透压；
13、胸水、腹水影响到呼吸功能、循环功能时可穿刺引流； 适量应用地塞米松减轻毛细血管的通透性； 适当制动，预防卵巢扭转； 监测凝血功能，预防血栓形成或DIC； 症状不能控制时，终止妊娠。,第二节 人类辅助生殖技术,OHSS预防： 避免促性腺激素用量过大，剂量要个体化； 加强卵泡监测，及时调整促排卵药物应用。 如有OHSS发生的可能，卵泡成熟后减少hCG用量，慎用hCG维持黄体； 人体白蛋白应用； 取消胚胎移植，冷冻后待卵巢功能恢复后再移植。,第二节 人类辅助生殖技术,（三）疾病传染 1. 艾滋病问题 丈夫HIV携带者以不用其精子为安全。 女方HIV携带者以不实施人类辅助生殖技术为宜。 2. 肝炎病毒
14、传染：难以准确评价。 （四）盆腔出血与感染 盆腔出血一般可以自止。如果出血多，需开腹止血。如发生感染，则需抗生素治疗。 （五）过敏性休克 少见。严格精液洗涤和精子优选程序，IUI中避免损伤，适当控制IUI中精子的数量等措施有利于预防。,第二节 人类辅助生殖技术,四、人类辅助生殖技术子代风险问题,目前没有发现人工授精出生异常子代的风险增加，虽然没有得到循证医学的最后证实。 IVF-ET，特别是ICSI出生的子代先天异常的风险应引起高度重视。 限定ART的使用有利于子代安全。把ART, 特别是IVF-ET及其衍生技术认为是对子代有潜在危险的技术有利于限制滥用技术，降低可能对子代的不良影响风险。,第二节 人类辅助生殖技术,不孕症与人类辅助生殖技术主要包括不孕症和常用的人类辅助生殖技术，重点讲解不孕症的原因、诊断方法、ART的指征和基本过程。要求同学们能够综合分析临床资料，学会不孕症的检查和治疗程序，正确选用ART，学会医患沟通的技巧，培养正确的医学伦理观、责任感、同情心和正直、严谨的科学态度。,小结,Thank You!,
