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1、2015年职业健康检查机构监督检查表 机构名称 负责人 联系人 电话 邮编 资质证号 陕卫职健字 号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 监督项目 检查内容 机构管 理情况 组织机构情况（有独立的法人资格） 有 无 是否取得体检资质开展工作 取得 未取得 职业健康检查医师 名姓名： ； 指定主检医师 姓名： 。 执业医师证书：有 无 证号： 专业技术职务任职资格：有 无 证号： 是否有职业病诊断资格： 是 否 从事健康检查工作三年以上：是 否 体检表格 和检查内容 个人资料：姓名、性别、出生年月、出生地、身份证号码、婚姻状况、教育程度、家庭住址、现工作单位 联系电话; 职业史：起止时间、工作单
2、位、车间（部门）、班组、工种、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）、接触时间、防护措施； 个人生活史：吸烟史、饮酒史、女工月经与生育史； 既往史：预防接种与传染病史、药物及其过敏史、过去的健康状况及患病史、是否做过手术及输血史、患职业病及外伤史等 体检类别：上岗在岗期间、离岗时、应急照射、事故照射 体检单位是否加盖公章 是 否 受检者体检表是否由主检医师审阅后填写体检结论并签名 有 无 适应性意见是否符合健康标准（可继续放射工作；暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。） 是 否 监督项目 检查内容 体检 表格 检查 项目 上岗前检查项目 在岗期间检查
3、项目 离岗前检查项目 应急/事故照射检查项目 必检项目： 医学史、职业史调查；内科、皮肤科常规检查；眼科检查（色觉、视力、晶体裂隙灯检查、玻璃体、眼底）；血常规和白细胞分类；尿常规；肝功能；肾功能检查；外周血淋巴细胞染色体畸变分析；胸部X线检查心电图；腹部B超。 必检项目： 医学史、职业史调查；内科、皮肤科常规检查；眼科检查（色觉、视力、晶体裂隙灯检查、玻璃体、眼底）；血常规和白细胞分类；尿常规；肝功能；肾功能检查；外周血淋巴细胞微核试验；胸部X线检查 必检项目： 医学史、职业史调查；内科、皮肤科常规检查；眼科检查（色觉、视力、晶体裂隙灯检查、玻璃体、眼底）；血常规和白细胞分类；尿常规；肝功能
4、；肾功能检查；外周血淋巴细胞染色体畸变分析；胸部X线检查；心电图；腹部B超 必检项目： 应急/事故照射史、医学史、职业史调查；详细的内科、外科、眼科、皮肤科、神经科检查；血常规和白细胞分类（连续取样）；尿常规；外周血淋巴细胞染色体畸变分析；外周血淋巴细胞微核试验；胸部X线摄影（在留取细胞遗传学检查所需血样后）；心电图 职业健康 检查报告 报告内容：受检单位，应检人数和实检人数，职业健康检查时间，地点，职业病危害因素名称，职业健康检查类别，职业健康检查项目，职业健康检查及评价依据。职业检查机构信息，职业健康检查报告书签发相关内容，受检单位职业卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响，职业健康检查结
5、果及分析。 是否与用人单位签订委托协议书 是 否 职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、建议、备注）。是 否 体检结果：（按GBZ235-2011要求,由主检医师提出的适应性意见 ）(在岗期间) a可继续院放射工作； b在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）； c暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。 d不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。 体检结束后的30日内向用人单位提交健康检查结果报告 是 否 体检报告 送达方式 给用人单位送达方式： 邮寄 用人单位自己领取 给体检结果异常人员送达方式：邮寄、电话通知、本人领取、其他方式 用人单位需 提供的资料 用人单位的基本情况 放射工作场所员名册、岗位（或工种）、接触时间 工作场所和设备性能定期检测等相关资料 检查陪同人员： 检查人 ： 年 月 日
