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1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）,2014.4.19,1,CRRT,目 录,定义及概述 原理及常用模式 适应症、禁忌症及并发症 CRRT的血管通路 CRRT时机的选择和剂量、参数的设定 置换液的配置及抗凝方案的选择 常用监测指标及常见报警的处理 CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,2,CRRT,CRRT的概念,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是一种连续、缓慢清除水分和溶质、维持内环境稳定、对脏器功能起重要支持功能的血液净化技术。,2014.4.19,3,CRRT,概述,CRRT是近20年来血液净化领域最新成就之一
2、, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，成为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置,2014.4.19,4,CRRT,2014.4.19,5,CRRT,我国CRRT机器情况,2014.4.19,6,CRRT,CRRT的优势,血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小。 持续稳定地调整内环境: CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点。 维持水电解质平衡 有效地消除组织水
3、肿 提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡。 改善组织氧代谢: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加。,2014.4.19,7,CRRT,CRRT的优越性,设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要。 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。,2014.4.19,8,CRRT,CRRT的缺点,单位时间内效率低 治疗时间长、间断性治疗会降低疗效 需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等 滤过可以丢失有益物质,如营养物质
4、 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高,2014.4.19,9,CRRT,定义及概述 原理及常用模式 适应症、禁忌症及并发症 CRRT的血管通路 CRRT时机的选择和剂量、参数的设定 置换液的配置及抗凝方案的选择 常用监测指标及常见报警的处理 CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,10,CRRT,2014.4.19,11,CRRT,2014.4.19,12,CRRT,2014.4.19,13,CRRT,2014.4.19,14,CRRT,2014.4.19,15,CRRT,CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各
5、种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的 因此，治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率。 溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素。,2014.4.19,16,CRRT,清除水,清除溶质,水和溶质清除的机制,2014.4.19,17,CRRT,2014.4.19,18,CRRT,2014.4.19,19,CRRT,溶质的分子,2014.4.19,20,CRRT,氯化钠 Sodium Chloide 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 乳酸
6、 Lactic Acid 90,小分子物质,2014.4.19,21,CRRT,2014.4.19,22,CRRT,2014.4.19,23,CRRT,主要清除小分子物质,2014.4.19,24,CRRT,主要清除中分子物质,2014.4.19,25,CRRT,主要清除大分子物质,2014.4.19,26,CRRT,CRRT的模式,2014.4.19,27,CRRT,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVV
7、HD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,2014.4.19,28,CRRT,2014.4.19,29,CRRT,2014.4.19,30,CRRT,2014.4.19,31,CRRT,2014.4.19,32,CRRT,2014.4.19,33,CRRT,2014.4.19,34,CRRT,2014.4.19,35,CRRT,定义及概述 原理及常用模式 适应症、禁忌症及并发症 CRRT的血管通路 CRRT时机的选择和剂
8、量、参数的设定 置换液的配置及抗凝方案的选择 常用监测指标及常见报警的处理 CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,36,CRRT,CRRT的适应症,肾脏适应症： 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 非肾脏疾病 MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液
9、、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,2014.4.19,37,CRRT,CRRT的禁忌症,2014.4.19,38,CRRT,临床并发症,血流动力学不稳定 电解质紊乱 导管导致的感染 血栓-栓塞事件（凝血） 出血（管路断开、抗凝血剂） 不必要的病人液体清除/增加 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,2014.4.19,39,CRRT,技术并发症,血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,2014.4.19,40,CRRT,目录,定义及概述 原理及常用模式 适应症、禁忌症及并发症 CRRT的血管通路 CRRT时机的选择和剂量、参
10、数的设定 置换液的配置及抗凝方案的选择 常用监测指标及常见报警的处理 CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,41,CRRT,CRRT的血管通路,中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。 导管主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点 。目前双腔导管最常用。 正确的尺寸和放置 右颈内静脉：15 cm 股静脉： 25 cm,2014.4.19,42,CRRT,不同部位置管的优劣,2014.4.19,43,CRRT,重症患者的置管部位选择,近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导
11、管相关性感染亦不高于颈内静脉。 颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高 锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低,2014.4.19,44,CRRT,定义及概述 原理及常用模式 适应症、禁忌症及并发症 CRRT的血管通路 CRRT时机的选择和剂量、参数的设定 置换液的配置及抗凝方案的选择 常用监测指标及常见报警的处理 CRRT时药物的剂量调整,2014.4.19,45,CRRT,下回再说吧！,CRRT 在危重患者中应用的时机,对急性肾功能衰竭的患者早期行CRRT 治疗，但对“早期”的定义尚不完全统一。 根据急性肾功衰竭的RIFLE标准，早期开始指在Risk
12、、Injury期即开始。,2014.4.19,47,CRRT,2014.4.19,48,CRRT,肾小球滤过率vs 血清肌酐含量,2014.4.19,49,CRRT,2010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时； 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能
13、有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 肾脏替代治疗剂量选择.doc,2014.4.19,50,CRRT,CRRT的剂量,剂量是用来反应CRRT溶质清除效率的指标 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位（ml/h/kg） 超滤率=置换液总量+透析液症 +脱水量即废液流量 目前建议，超滤率至少达到35-45ml/h/kg才能得到理想的疗效，尤其是在脓毒、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，提倡采用高容量模式。 超滤率大于42.8 ml/h/kg或大于60 L/d 定义为高剂量,2014.4.19,51,CRRT,参数设置的几个原则,后置换液量+脱水量不得超
14、过血浆流量的30% 血浆流量=全血流量（1-Hct） 提高超滤率或血流量均可提高溶质清除效率，但对各类分子的影响不同， 前稀释较后稀释滤过效率下降约（205% ），但可以加大血流量和置换液量来弥补。 血流量是影响清除效率的主要因素 为方便计算，一般采用后稀释占总置换量1/3 透析液流速在血流速100ml/min时，可在0-3000ml/h间调整。,2014.4.19,52,CRRT,2014.4.19,53,CRRT,定义及概述 原理及常用模式 适应症、禁忌症及并发症 CRRT的血管通路 CRRT时机的选择和剂量、参数的设定 置换液的配置及抗凝方案的选择 常用监测指标及常见报警的处理 CRRT
15、时药物的剂量调整,2014.4.19,54,CRRT,CRRT的置换液,乳酸盐缓冲液配方 优点：性质稳定，可以 较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或 乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积。 碳酸盐缓冲液配方 优点：提高心血管的稳定性，不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置； 目前多数学者推荐碳酸氢盐配方,2014.4.19,55,CRRT,碳酸氢盐置换液成分及浓度要求,原则上应接近血浆成分，适当调整。,2014.4.19,56,CRRT,CRRT的抗凝,理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险。 常用
16、的抗凝方法包括肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝及局部枸橼酸抗凝等，仍以肝素抗凝最常用，局部枸橼酸抗凝在有高出血风险的患者中的应用日益增多，具有良好的应用前景。 如何进行有效、安全的抗凝仍是一个技术难题,2014.4.19,57,CRRT,CRRT的抗凝策略,2014.4.19,58,CRRT,CRRT抗凝方法,2014.4.19,59,CRRT,肝素抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,60,CRRT,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,61,CRRT,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,2014.4.19,62,CRRT,肝素或低分子肝素禁忌,1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 3、合并明显出血性疾病 4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜
