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1、溃疡性结肠炎（UC）,王 勇,定义,溃疡性结肠炎UC是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，又称非特异性溃疡性结肠炎。 病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。 病变主要限于结肠粘膜与粘膜下层。分为活动期和缓解期，呈反复发作，慢性病程。,流行病学,UC 在欧美国家是常见的肠道疾病。我国UC的发病率明显低于国外。 1. 发病率：在欧美国家，UC发病率为36人/10万人。白人高于有色人种。亚洲地区发病率低。 2.性别：国外统计资料显示，UC以女性多见。国内资料，男女比例1.9：1。北医大一院资料显示，男女比例1
2、：1.07。男女发病率无明显差异。 3. 发病年龄：见于任何年龄。我国以中年多见，北医大一院资料显示，2150岁占到68.3%。儿童或老年人发病，一般病情较重。,病理,1、活动期 黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜质地变脆，呈颗粒状，伴有渗血或密集的小出血点或糜烂。组织变脆、触之易出血。开始有浅且大小不一溃疡形成，继而溃疡增大，沿结肠纵轴发展，融合成广泛、不规则的大溃疡。 结肠病变一般限于粘膜及粘膜下层，很少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。重症患者溃疡累及肌层或浆膜 层，可出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿或瘘管。 少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠
3、壁重度充血，肠腔扩张，肠壁变薄，溃疡累肌层至浆膜层，可出现急性穿孔。,2、慢性缓解期 反复发作的慢性炎症，肠黏膜肉芽组织增生形成炎性息肉、肠壁增厚及肠腔狭窄。炎性息肉。又称假息肉。结肠变形缩短。少数可癌变。,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。有文献报告，复发高峰在春秋季，而在夏季减少。 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。,一、消化系统表现： 1.腹泻 主要由于炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能障碍。粘液脓血为炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡形成所致。 轻重不一，轻者24次/
4、d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现；重者10次/d以上，脓血显见，可稀水样便，大量便血。粪质多为糊状，性状为黏液脓血便或血便。黏液血便是本病活动期的重要表现。偶有便秘者。 大便次数、粪质及便血的程度反应病情轻重。 病变累及直肠患者可伴有明显下坠或里急后重感，排便不净感。,2.腹痛 轻型可无腹痛，或仅有腹部不适。疼痛程度不一，表现为左下腹及下腹部隐痛，呈阵发痉挛性疼痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律，并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，有持续性剧烈腹痛。 3.其他症状 常有腹胀，严重病例有食欲不振、嗳气、恶心、呕吐及食欲减退等。,4.体征 轻、中型者仅有左下腹或下腹部轻压痛，有时
5、可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、腹部高度膨隆、反跳痛、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症,二、全身症状 中重型患者急性发作期可有低热或中等发热，重症、急性暴发型可有高热，心率增快。病情进展与恶化患者可出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡失调、低蛋白血症、营养障碍等表现。,溃疡性结肠炎的临床表现,症状 % 体征 % 腹疼 70.0 发热 36.3 腹泻 93.8 消瘦 28.9 脓血便 71.3 食欲不振 25.0 全血便 10.0 腹部压痛 42.5 里急后重 36.3 腹块 12.0 肝肿大 13.8 关节炎 7.5 脾肿大 12.
6、0 静脉血 1.2,三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。,肠外表现,1.口腔、黏膜病变：鹅口疮样溃疡，胃黏膜多发性可佛他样溃疡和线样溃疡。 2.眼损害：眼病为23%；主要为虹膜睫状体炎、球结膜炎和角膜炎等。 3. 肝脏病变：发生率约12%；可伴有活动性病毒性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、原发性硬化性胆管炎、胆结石等。 4.泌尿系统病变：可伴有梗阻性尿路病变、肾结石、肾盂肾炎等。 5.心血管病变：伴有心包炎、血栓栓塞性血管病变、肺及肾脏的多器官的动脉炎等
7、。 6.关节损害：发生率约711.5%，表现为骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性关节病及杵状指。 7.皮肤损害：较少见，表现为结节性红斑、皮肤坏疽性化脓症、皮肤干燥及多形性红斑等。 8.其他 如胸膜、肺病变；溶血性贫血；侵犯肝肾脾脏等的粪淀粉样变等。,UC的并发症,1.中毒性巨结肠 中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，预后较差。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。多发生在横结肠或全结肠，病变广泛严重，累及肌层与肌间神经丛，导致肠壁张力减退，肠蠕动消失，肠腔内容物和气体聚集，形成急性结肠扩张。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音或消失，WBC 。 X线腹
8、部平片见结肠扩张，结肠袋消失，可引起急性穿孔。 中毒性肠扩张的临床诊断标准 1）腹平片明显扩张，直径超过6 cm 2）至少有下列表现中的三种体温38.6 C 心率120次/分白细胞明显增多 贫血 3）还须有以下中毒症状的一种 意识障碍 血压降低 脱水和 /或电解质紊乱,2.结肠、直肠癌变 国内发生率低0.1%1.1%，国外可达5%10%。多见于广泛性结肠炎，幼年发病，病程漫长者。 3.其他 肠大出血发生率约3%，结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成 、肛门周围脓肿及假息肉。,临床分型,按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。 1.根据病程经过分型 初发型指无既往病史的首次发作。 慢性复发型发作与缓解
9、期交替。 慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。 急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。,2.根据病情严重程度分型 轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉率正常，贫血无或轻，消瘦不明显）血浆白蛋白正常或稍低，血沉正常。 中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。 重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7至少持续2天以上，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻。 3.根据病变范围分型： 直肠炎 、直肠乙状结肠炎 、左半结肠炎 （脾区以下
10、）、广泛性或全结肠炎 （病变扩展至结肠脾区以上或全结肠）、区域分布者称区域性结肠炎。,4.根据病期可分为: 活动期 、缓解期,Sutherland 疾病活动指数,注：总分2分为症状缓解；35分为轻度活动；610分为中度活动；1112分为重度活动。,实验室及其它检查,1.血液检查：血红蛋白下降，中性粒细胞增多，血小板增多。血沉加快和C反应蛋白增高是活动期的标准。 2.粪便检查：粪便检查：肉眼检查常见血、脓和粘液；涂片镜检多数红、白细胞和脓细胞。 反复培养（连续3次以上）各类病原体均阴性。包括:常规致病菌培养（痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森杆菌、真菌等）；溶组织阿米巴滋养
11、体及包囊；粪便集卵和孵化排除血吸虫。,3.自身抗体检测：外周型抗中性粒细胞胞质抗体是UC的相对特异性抗体。 4.血清蛋白电泳：严重者血清白蛋白降低，和球蛋白明显升高；缓解期球蛋白增加常提示可能复发。 4。内镜下可见病变黏膜充血水肿，粗糙呈颗粒状，质脆易出血。粘膜上有多发浅溃疡，散在分布，亦可融合，表面附有脓性分泌物。假性息肉形成，结肠带变钝或消失。,5.结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的重要手段之一。重者活动期应暂缓检查。 结肠镜检查：内镜下特征性病变有： 粘膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿。 粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出
12、血。 可见假性息肉（炎性息肉）形成，桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。 黏膜病理学检查：活动期与缓解期有不同表现。 （1）活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂，溃疡形成和肉芽组织增生。 （2）缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽，或见固有腺体萎缩； 潘氏细胞化生。,重症溃疡性结肠炎 形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着,慢性轻度溃疡性结肠炎 表现为粘膜
13、红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失,6.X线钡剂灌肠检查： 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈纤细或粗大的毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，假息肉形成时，可见多发性圆形或卵圆形充盈缺损。 粘膜粗乱或有细颗粒改变。 结肠袋袋变浅或消失，肠壁变硬、肠腔变窄、肠管缩短、变细，可呈“铅管样”或 “水管样”。,诊断标准及内容,（一）诊断标准 1.临床表现 有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在46周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 2.结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布 。 3.钡剂灌肠检查 。 4.黏膜病理学检查：活动
14、期与缓解期有不同表现。 5.手术切除标本病理检查：肉眼及组织学上可见UC 的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以克罗恩病（CD）、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备上述第1和2或3项中任何一项，可拟诊为本病；如再加上第4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊；初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访36个月，观察发作情况；结肠镜检查发现的轻度性直、乙状结肠炎不能与UC 等同，应观察病情变化，认真寻找病因。,（二）诊断内容,一个完整的诊断应包括疾病的
15、临床类型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症。 1.临床类型 分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。 2.严重程度 分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率（ESR）正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温37.5，脉搏90次/min，血红蛋白（Hb）30mm/h。 3.病情分期 分为活动期和缓解期： 分期标准参见Sutherland 疾病活
16、动指数。顽固性（难治性）UC 指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖病例。前者指泼尼松在足量应用4周不缓解，后者为泼尼松在减量至10mg/d 而无法控制发作或停药后3个月内复发者。 4.病变范围 分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（结肠脾曲以下）、广泛结肠（病变扩展至脾曲以上）或全结肠。 5. 肠外表现和并发症 肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。,鉴别诊断,1.感染性肠道疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、肠结核。 2.非感染性肠道疾病：克罗恩病、结肠癌、缺血性肠病、肠易激综合征、结肠息肉病。,Crohn病 溃疡性结肠炎,治疗,（一）治疗原则 需根据分级、分期、分段的不同而制定。分
