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1、克罗恩病(Crohns disease),姓名：梅文秀 班级：护理0702,LOGO,教学目标,1.掌握克罗恩病的护理措施和健康指导 2.熟悉克罗恩病的临床表现 3.了解克罗恩病的实验室及其他检查的临床意义，诊断要点，鉴别诊断，治疗要点 4.重点难点：克罗恩病腹痛腹泻的特点及其原因，肠外表现，X线征象，用药注意事项,教学内容,一、概述 二、病理 三、临床表现、临床分型 四、实验室检查及其他检查 五、诊断要点及鉴别诊断 六、护理诊断 七、护理措施 八、健康教育,概述,克罗恩病（Crohns disease,CD）是一种原因不明的肠道慢性肉芽肿性疾病，病变多位于回肠末端和邻近结肠，但全消化道均可受
2、累，呈节段性、跳跃式分布。临床上以腹痛腹泻腹部包块瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口、肝等肠外损害表现。,病理,大体形态上，CD特点为：病变呈节段性或跳跃性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。,病理,组织学上：非干酪性肉芽肿，有类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在场壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层肠壁各层炎症，伴固有膜和黏膜下层淋巴细胞聚集，粘膜下层增宽，淋巴管扩张及神经节炎等。,临床表现,起病隐匿、缓渐。 少数急性起病
3、，表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或肠梗阻。 病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终身复发的倾向。 腹痛、腹泻、体重下降三大症状是本病的主要临床表现。,（一）消化系统表现,(1)腹痛：为最常见的症状，多位于右下腹或脐周，间歇性发作，痉挛性阵痛。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。 原因 进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭 窄的肠段引起局部痉挛。 部分或完全性肠梗阻。 持续性腹痛、压痛，提示炎症波及腹膜及腹 腔内脓肿形成。 肠穿孔时出现全腹剧痛、腹肌紧张。,（一）消化系统表现,（2）腹泻：多为糊状一般无脓血、粘液 若病变在乙状结肠或肛门直肠，则有脓血、粘液，里急后重。 间歇发作（早期）
4、 持续性（后期） （3）腹部包块：约见于10%-20%的患者。多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多有内瘘形成。 （4）瘘管形成：是克罗恩病的特征性表现之一，是与溃疡性结肠炎的鉴别依据。 内瘘：通向肠管、肠系膜、膀胱、输尿管 外瘘：通向腹壁和肛周皮肤,使腹泻加重 营养不良,有气体 粪便排出,粪便污染 继发感染,（一）消化系统表现,（5）肛门、直肠周围病变：包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成、肛裂。有时可为本病的首发或突出表现。,肛周瘘,（二）全身表现,1.发热：常见的全身表现。 间歇性低热或中度热常见 弛张高热伴毒血症（少数） 少数患者以发热为主要表现 2.营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白
5、血症和维生素缺乏。青春期前患者常有生长发育迟滞。,（三）肠外表现,与溃疡性结肠炎相似，但发生率高 以口腔粘膜溃疡、关节炎、皮肤结节性红斑和眼病多见,（四）并发症,肠梗阻最常见 其次是腹腔脓肿 偶可并发急性肠穿孔、大量便血 累及直肠或结肠粘膜时可发生癌变,克罗恩病根据不同病变部位的分类与症状型,（五）临床分型,区别本病不同临床表现，有助于全面评估病情和预后，制订治疗方案 1.临床类型：狭窄型（以肠腔狭窄所致的临床表现为主）、穿透型（有瘘管形成）和非狭窄非穿透型。各型可有交叉或相互转换。 2.病变部位：分为小肠型、结肠型、回结肠型如果其他部分受累亦注明。 3.严重程度：根据主要临床表现的程度及并发
6、症计算CD活动指数（CDAJ），区分疾病活动期与缓解期、病情严重程度估计和疗效评定,实验室检查及其他检查,（一）实验室检查 贫血常见且与疾病严重程度平行 活动期血沉加快、C反应蛋白 周围血白细胞轻度见于活动期，但明显常提示合并感染 粪便隐血试验呈阳性 血清白蛋白常有 自身抗体检测：血中抗酿酒酵母抗体为CD的相对特异性抗体,实验室检查及其他检查,（二）影像学检查 小肠病变作胃肠钡剂造影，结肠病变作钡剂灌肠检查。 X线表现为全肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。 腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或
7、盆腔脓肿、包块等。,实验室检查及其他检查,（三）结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查。可见黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样改变，肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。,左边是正常结肠右边是克罗恩结肠,实验室检查及其他检查,由于克罗恩病的累及范围广，其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜检查在直视下观察病变，对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察到回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限；X线检查可观察全胃肠道，特别在显示小肠病变、肠腔狭窄等方面有重要价值，因此可与
8、结肠镜互补。,实验室检查及其他检查,（四）活组织检查 对诊断和鉴别诊断有重要价值 典型病理组织学改变是非干酪样肉芽肿，还可见裂隙状溃疡，固有膜和黏膜下层淋巴细胞聚集，粘膜下层增宽，淋巴管扩张及神经节炎等。,诊断,诊断要点：临床表现+X线检查+结肠镜检查+活检 对青壮年，有慢性反复发作右下腹疼痛、脐周痛、腹泻、腹块、发热，特别是伴有肠梗阻、肠瘘等表现，X线、肠镜发现炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠，并且呈节段性、非对称性分布，应考虑本病。,诊断,注：具有上述者为疑诊；再加上三项中任何一项者可确诊；有第项者 ，只要再加上三项中的任何两项亦可确诊,克罗恩病诊断要点,鉴别诊断,(1)急性阑尾炎：腹泻少
9、见，转移性右下腹痛比较严重，压痛限于麦氏点，血白细胞增加更显著。当可疑急性阑尾炎，病情重且持续时，应剖腹探查，以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果。 (2)肠结核：与本病不易鉴别，X线表现也很相似。结肠镜检查及活检有助鉴别，活检组织抗酸杆菌染色阳性有助肠结核诊断，结核病可发现干酪性肉芽肿，而Crohn病则为非干酪性肉芽肿。结核菌素试验（PPD）强阳性,血清结核杆菌相关性抗原抗体检测阳性等倾向肠结核诊断。如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。如疗效不显著，常需开腹探查，经病理检查才能诊断。,鉴别诊断,(3)小肠淋巴瘤：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，恶化较快。腹
10、部肿块与Crohn病比,边界较清楚，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡。小肠活检有助于诊断。 (4)溃疡性结肠炎 (5)其他：阿米巴肠炎、血吸虫病、药物性肠病（如NSAIDs）、缺血性肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。,治疗要点,（1）氨基水杨酸制剂：适用于活动期患者，如柳氮磺吡啶（SASP）、美沙拉嗪等，仅适用于病变局限于回肠末端及结肠的轻中度患者。对不能耐受柳氮磺吡啶者，可使用5-氨基水杨酸4g/d，可有效诱导缓解并保持作用 （2）糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸无效的轻中度患者及重度
11、活动型患者,治疗要点,（3）免疫抑制药：适用于对皮质类固醇依赖或耐受者，巯嘌呤(6-巯基嘌呤)和硫唑嘌呤在Crohn病治疗中具有一定作用。 （4）抗生素：甲硝唑广泛用于Crohn病的抗感染治疗，尤其对结肠型肛周型Crohn病有相当疗效 （5）生物制剂：英夫利昔是一种抗TNF-的人鼠嵌合体单克隆抗体，为促炎性细胞因子的拮抗剂 （6）手术治疗：主要针对并发症,护理诊断,疼痛：腹痛 与炎症、肠梗阻有关 体温过高 与肠道炎症活动及继发感染有关 营养失调：低于机体需要量 与慢性腹泻有关 潜在并发症：肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合症 焦虑 与病情反复、迁延不愈有关,护理措施（掌握）,1.疼痛的护理 （1
12、）评估患者疼痛程度 （2）物理止痛：热疗（热水袋、湿热敷），理疗，按摩、推拿 （3）药物止痛：按照WHO推荐的三阶梯疗法，原则为：按药效的强弱以阶梯顺序使用；按时，联合服药；个体化。 轻度：非阿片类药物、镇痛解痉药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚。+辅助用药 中度：弱阿片类药，如可待因、曲马多、,护理措施（掌握）,布桂嗪、氨酚待因。+辅助用药 重度：强阿片类，如吗啡、哌替啶、美沙酮+辅助用药 辅助用药：弱安定药如地西泮，强安定药如氯丙嗪，抗抑郁药如阿米替林 （4）患者自控镇痛泵（PCA） （5）运用心理护理的方法：分散注意力，音乐疗法，指导想象 最好在疼痛发生前给药。但在疼痛原因未明确诊断前
13、，不能随意使用任何镇痛药，以免掩盖病情,护理措施（掌握）,2.高热的护理 （1）降温：物理降温如乙醇擦浴（25%-35%，30），温水擦浴（32-34），冰帽，在大血管处放置冰袋，冰毯机；镇静退热药物阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、柴胡。 （2）观察病情：面色、体温、脉搏、呼吸、血压、出汗，是否出现寒战 （3）补充营养和水分 （4）卧床休息，减轻高热消耗 （5）口腔护理和皮肤护理，勤换衣物床单，注意保暖,护理措施（掌握）,3.饮食的护理 （1）活动期宜卧床休息给高营养低脂少渣易消化的饮食。少食多餐，减少使用乳制品，禁食油炸食品。 （2）病情严重者暂禁食，纠正水与电解质平衡紊乱，采用肠内高营养支
14、持。在给患者补偿营养同时，还能控制病变的活动性。 （3）贫血宜补充维生素B12、叶酸或输血。低蛋白血症可输清蛋白或血浆。,护理措施（掌握）,4.用药护理 （1）使用柳氮磺吡啶、激素、免疫抑制剂时，告知患者药名、剂量、用法、不良反应。 （2）SASP可引起过敏、恶心、呕吐、皮疹 、肾功能损害，劝导患者多饮水，定期检查尿液 （3）巯嘌呤(6-巯基嘌呤)和硫唑嘌呤有严重的不良反应是白细胞减少等骨髓抑制表现，用药时进行严密监测。 （4）激素和免疫抑制剂可加重感染、溃疡、低钾、高血压和糖尿病等，指导患者注意个人为卫生，观察病情变化,护理措施（掌握）,5.心理护理 因病程长，反复发作，患者具有紧张、焦虑、
15、恐惧等情绪，要向患者及家属讲解疾病的特点，配合治疗的方法、注意事项，提高患者的认知和行为能力，关心、体贴、鼓励患者，提高其恢复健康的信心。,健康教育,（1）帮助患者及家属真确认识疾病易复发的特点，强调预防复发的重要性 （2）生活规律，劳逸结合，避免情绪激动，保持良好精神状态。尽管精神压力本身不会引起克罗恩病，但会诱发或加重疾病，在生活和工作中压力在所难免要学会控制它。 （3）加强营养，告知患者维持高热量、低渣饮食的重要性，少食多餐。 （4）指导患者遵医嘱按时服药，定期检查。加强锻炼，预防感染。同时要注意观察腹部体征，如出现剧烈腹痛、腹部包块、便血及时就诊,健康教育,（5）告知患者预后：本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数反复发作、迁延不愈，不易根治。有致癌倾向，最常见的是腺癌。其中部分患者在其病程中因出现并发症而手术治疗，预后较差。,Thank you!,
