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1、1,第十三章 头 痛 吉林大学二院神经内科 于挺敏,2,2004年国际头痛委员会将头痛分为14类,原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 其他原发性头痛,继发性头痛 头和/或颈部外伤所致的头痛 头和/或颈部血管疾患所致的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛 某些或某种物质戒断所致的头痛 感染所致的头痛 代谢疾病所致的头痛 头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、 牙齿、口腔或其他头面部结构疾患 所致的头痛 精神疾患所致的头痛 脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛 其他类头痛,诊断思路,“头痛”,原发性头痛,继发性头痛,颈痛 面痛,头痛,寻找病因,对因治疗,预防性治疗,止痛治疗,头痛诊断的注意事项,头痛的起病急
2、缓：突发、急性、慢性进行性 头痛的部位：单侧、双侧、全头，额部、枕部 头痛的性质：搏动性、针刺或电击样、钝痛、紧箍样 头痛的伴随症状：恶心呕吐、发热、肢瘫或抽搐 头痛的诱因及缓解因素：体位、饮食种类、进食动作、精神紧张、某些药物 全面体检:体温、血压、心率、脑膜刺激征、锥体束征、眼压、鼻窦 辅助检查：鼻窦CT、头部CT或MRI、腰穿,5,第二节 偏头痛（migraine),病因及诱因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防,6,偏头痛（migraine） 1. 是一组慢性、发作性的头痛疾患， 发作间歇期正常。 2.主要表现为一侧或双侧头胀痛或跳痛，常伴恶心和/或呕吐、畏光、畏声，少数病
3、例发作前有视觉、感觉和运动障碍等先兆， 3.可有家族史。 4.女性患者多于男性。,7,1-year prevalence rates Population-based studies IHS criteria (or modified),美国 12%,智力 7%,日本 8%,意大利 16%,丹麦 10%,法国 8%,瑞士 13%,Rasmussen and Olesen (1994); Rasmussen (1995); Lipton et al (1994); Lavados and Tenhamm (1997); Sakai and Igarashi (1997),Prevalence m
4、easured over a few years,中国：9.3%,中国9.3%,8,偏头痛,定义 病因及诱因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防,9,85%的患者存在诱因，常为多重诱因 遗传因素：50%-80%病人有阳性家族史。 内分泌因素：中青年女性发病多，月经期或前后为 高发期，女性妊娠期发作暂停,偏头痛的病因及诱因,病因不清： 环境因素和遗传因素相互作用的多基因、多因素疾病,10,偏头痛的病因及诱因,天气,饮食,吸烟,高原,酒精,某些药物,亮光,11,偏头痛的病因及诱因,月经,未进食,熬 夜,睡眠过多,12,偏头痛的病因及诱因,焦虑,生气,抑郁,恐惧,13,偏头痛,病因及诱因
5、 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防,14,血管源学说,诱发因素,1-血管收缩,2-血管扩张,3-血管壁无菌性炎症,4-颅肌、颈肌收缩,先兆症状,搏动性头痛,持续性头痛,收缩性头痛,目前经影像学等检查证实，血管扩张只是偏头痛发生中的伴随现象，并非必要条件,15,皮层扩散性抑制学说,皮层扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD） 刺激脊椎动物的大脑皮层后产生电活动抑制带，此抑制 带以2-5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动,脑血流量发生改变：血管先充血后血流量减少,16,17,三叉神经血管学说,18,偏头痛,病因及诱因 发病机制 临床表现及诊断
6、 治疗及预防,偏头痛的分类（ICHD-II，2004）,1.1无先兆性偏头痛 1.2有先兆性偏头痛 1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3典型先兆不伴头痛 1.2.4家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6基底型偏头痛 1.3常为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1.3.1周期性呕吐 1.3.2腹型偏头痛 1.3.3儿童良性发作性眩晕,1.4视网膜性偏头痛 1.5偏头痛并发症 1.5.1慢性偏头痛 1.5.2偏头痛持续状态 1.5.3无梗死的持续先兆 1.5.4偏头痛性梗死 1.5.5偏头痛诱发的癫痫发作 1.6很可能的偏头痛 1.6
7、.1很可能的无先兆性偏头痛 1.6.2很可能的有先兆性偏头痛 1.6.3很可能的慢性偏头痛,20,偏头痛的临床表现及诊断,流行病学：中国患病率为9.3%，儿童、青中年发病， 2/3为女性； 家族史：常有； 头痛特点：反复发作的单侧或双侧搏动样头痛； 伴随症状：可伴恶心、呕吐、畏光、畏声； 持续时间及频度：每次发作持续4-72小时，发作频度不等； 诱发因素：情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等； 加重及缓解因素：活动可加重，睡眠可缓解。,21,无先兆偏头痛的诊断标准,头痛发作持续4-72小时 (未治疗或治疗不成功),在头痛期间至少具备以下中的1条,恶心和/或呕吐,畏光和畏声,至少5次发作符合,1,
8、2,4,头痛至少具备以下特点中的2条,单侧性,搏动性,疼痛程度为中到重度,日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散布或爬楼梯）,3,不归因于其他疾患,5,无先兆偏头痛诊断注意事项,患者在偏头痛发作期间入睡并且睡醒后偏头 痛消失，偏头痛发作持续时间是从患者发作 到醒来的时间； 儿童发作时间为1-72小时； 儿童时发病通常为双侧疼痛，青春期后期或 成年人早期发病常为单侧疼痛； 偏头痛头痛通常位于额颞部，无论单侧或双 侧枕部头痛在儿童均少见，诊断时应当小心， 因为许多病例是由结构性损害引起； 儿童的畏光和畏声可以通过他们的行为来推 测判断,有先兆偏头痛（典型偏头痛）,典型先兆伴偏头痛性头痛
9、典型先兆伴非偏头痛样头痛 典型先兆不伴头痛 家族性偏瘫型偏头痛 散发性偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛,先兆偏头痛的先兆,有先兆偏头痛,先兆:是一种逐渐发展的可逆性局灶的神经症状， 出现在偏头痛发作之前或头痛发作时， 持续时间通常在5-20min以上，少于60min； 包括视觉先兆，感觉先兆和语言先兆。,有先兆偏头痛的典型先兆,先兆至少包括以下中的1条，但是没有活动力弱： （1）可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、 色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）； （2）可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感） 和/或阴性症状（如麻木）； （3）可完全恢复的言语困难。 至少符合以下中
10、的2条： 双侧视觉症状和或单侧感觉症状； 至少个先兆症状逐渐发展时间分钟和或不同的 先兆症状接连出现分钟； 每个症状分钟并且分钟，在先兆期或先兆症状随后分钟之内出现（或不出现）头痛。,常见视觉先兆举例,先兆偏头痛的临床特点,有先兆偏头痛的头痛 通常在先兆症状之后或期间开始出现头痛，具有无先兆偏头痛的特点;少数情况下只有先兆，缺乏偏头痛特点， 甚至无头痛出现。,28,先兆偏头痛性头痛的诊断标准,偏头痛的鉴别诊断,蛛网膜下腔出血：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，可伴有短暂性的意识障碍或癫痫发作。常有脑膜刺激征，睡眠不缓解是鉴别要点，头部CT或腰穿检查支持出血诊断。 高血压脑病：突然起病，剧烈头
11、痛，伴有恶心、呕吐，个别患者有不同程度的意识障碍或抽搐，测血压有助于鉴别。 低颅压或高颅压性头痛：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，直立位时明显，卧位减轻或消失。头部CT或MRI检查有助于鉴别诊断。 其他,偏头痛的危害,偏头痛者发生卒中、亚临床脑白质病变、认知下降的风险增加，共患癫痫、抑郁及其他情感障碍性疾病明显增加。 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到
12、62岁基本停止发作，则总共丧失6.7年；如终身发作，则共丧失8.8年。 一般AD患者的病程也就8年,吉林大学白求恩第二医院,偏头痛的治疗,1.发作期 1) 一般止痛药。 2) 曲普坦类药物是目前在发作期使用并能有效中止偏 头痛发作的特异性药物。 物理方法（如冰袋疗法，按压头痛处）及对症治疗。 2.间期：1）避免诱因 2）预防用药：用于每月发作2-3次以上者，有效疗程不应少于6个月。 常用： 心得安，氟桂利嗪，加巴喷丁，丙戊酸，阿米替林，托吡酯。,原则：发作期： 止痛； 间期：预防发作。,32,第三节 紧张型头痛,病因不明确，与精神因素（癔病性格）及头颈部肌肉紧张有关。 为缓慢起病，渐加重的全头
13、部非搏动性持续性闷痛，程度多不严重，为禁锢样头痛或压迫感、钝痛等，无呕吐或同时畏光、畏声，无畏动。常伴焦虑、抑郁、失眠。 治疗可用一般止痛剂，焦虑明显可用阿普唑伦，预防可用抗抑郁制剂，加强精神、心理治疗。,33,第四节 丛集性头痛,病因不明，发作与血中组织胺增高有关。 以男性多发，多在每天固定时间发作，每次持续15-180分钟，一般不超过2小时，发作期隔日1次至每日8次，可连续发作10余日2-3月，经数周至数年缓解期后再发。 发作多为单侧，眼眶部明显，剧烈难忍，常伴痛侧眼流泪、结膜充血，眼睑下垂，流涕、幻觉，行为狂暴，有自杀趋向。 饮酒、精神紧张、硝酸甘油可诱发。 治疗：发作时吸纯氧8-10L/min,持续10分钟左右、舒马曲坦，预防发作可用强的松40-80mg/d，48小时无效应停药,复习要点,1.无先兆偏头痛的诊断要点 2.先兆偏头痛的诊断要点 3.偏头痛发作期、缓解期治疗的原则和主要药物,祝同学们学业有成，天天开心！,祝同学们学业有成，天天开心！,
