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民权县中医院大型医疗设备购置申请表仪器设备（项目）名称： 申 请 购 置 科 室： 预 算 经 费 数 额： 科 室 负 责 人 签 字： 填 报 日 期： 1、 设备基本情况（对于含有多个设备的项目该表格可复制续页）设备名称采购数量推荐品牌、产地、参数及生产商推荐品牌生产厂商规格及型号预计金额（万元）详 细 要 求2、 医用设备配置申请报告（可续页） 配置论证主要内容（科室概况、该设备在医疗、教学、科研中的应用分析、选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价） （1）、购买的理由： （2）、申请购买该类设备的技术考虑（3）、该设备的预期使用率、社会效益和经济效益（4）、人员技术力量配置（5）、经济效益分析（6）、配套条件说明（7）、维修和保养3、 调研意见及购买意见设备科调研意见 负责人： 年 月 日主管业务院长意见 负责人： 年 月 日主管设备院长意见 负责人： 年 月 日医院领导意见 负责人： 年 月 日4
