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1、劳动争议仲裁申请书申 请 人：何xx，男，1970年10月12日出生，汉族，住址：绵阳市游仙区仙人路一段14号，联系电话：15196268148。被申请人：德阳市罗江县佳海钢结构厂,住所地：德阳市罗江县xx路xx号,法定代表人:xxx,联系电话：仲裁请求一、请求裁决双方解除劳动关系；二、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇，项目如下：1.一次性伤残补助金：本人月工资元/月13（或11、9、7）个月=X元；2.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：2246元/月36（或26、16、10）个月=X元(2010年度四川省职工月平均工资为2246元)；3.工资（2011年12月1日至劳动
2、关系解除日）：本人月工资X元/月X个月=X元；4.住院伙食补助费：被申请人职工因公出差伙食补助标准X元/天X天=X元；5.住院护理费（2012年1月1日至医疗终结出院日）：X元/天 X天=X元；6.营养费:5000元；7.交通费：X元；8.误工费：X元；9.工伤鉴定费：X元。以上各项共计X元。三、被申请人与申请人存在劳动关系，但未与申请人签订劳动合同，按劳动合同法82条的规定，请求裁决被申请人向申请人再支付一倍工资（2011年7月4日至劳动关系解除日）：本人月工资X元/月X个月=X元；四、请求裁决被申请人承担本案仲裁费。事实与理由2011年7月4日，申请人被被申请人聘用，双方确立劳动关系，但被
3、申请人未与申请人签订劳动合同。被申请人安排申请人从事不锈钢焊接工作，申请人劳动报酬按计件方式计酬，其受伤前月平均工资为X元。2011年10月17日下午2:00点过，申请人在车间进行不锈钢柱焊接时，另一名职工开启行车起吊钢构件时不小心碰倒钢柱和钢板，申请人为救其他工友而使自己右足5趾、左脚内踝骨及身体多处软组织被压砸、碰刮伤，造成其：1.右足压砸伤伴1-5近节趾骨骨折；2.左脚内踝骨骨折；3.全身多处软组织伤。申请人受伤当日即被送往四川省国防医院救治，于2011年11月17日从该院出院后转入绵阳市骨科医院继续治疗，其间被申请人要求申请人出院回家疗养，但申请人及近亲属认为应先由医院对伤情恢复情况做
4、出鉴定，并对申请人回家疗养期间的后续治疗费、复查费、护理费等费用及工资做出安排，然后才可以根据鉴定结论及主治医生意见来决定能否回家疗养。但被申请人不仅不对申请人回家疗养期间的后续治疗费、复查费、护理费等费用及工资做出承诺或提出解决办法，还从2011年12月起就单方面停止支付申请人工伤治疗期间的工资和住院生活补助费，从2012年1月起停止支付申请人住院治疗费、护理费。被申请人在申请人受伤后30日内无正当理由不主动向罗江县人力资源和社会保障局提出工伤认定，申请人只得自己向罗江县人力资源和社会保障局提出工伤认定，经罗江县人力资源和社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残，经德阳市劳动鉴定委员会德劳鉴2012XXX号劳动能力鉴定结论评定为X级伤残。现申请人为维护自身合法权益，依据我国劳动法82条、劳动争议调解仲裁法21条、27条、28条和工伤保险条例之规定，诉至贵仲裁委，请求依法支持仲裁请求。证据及证人名单1.申请人身份证复印件2份；2.劳动关系证明复印件2份；3.申请人各月工资单复印件2份；4.被申请人工商登记材料复印件2份；5.申请人住院病历复印件2份；6.医院休息证明复印件2份；7.工伤认定决定书复印件2份；8.劳动能力鉴定结论书复印件2份；9.证人名单及证言。 此 致罗江县劳动争议仲裁委员会 申请人：何X X 代理（代书）人：岳良高 2012年X月X日
