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1、就业失业登记证申领表填表时间： 姓名性别出生日期二寸免冠彩照民族身份证号码文化程度健康状况 良好 一般 疾病（持残疾证等）婚姻状况 未 婚 已 婚 离 异 丧 偶政治面貌 群 众 团 员 预备党员 党 员户籍性质农业(本地/外地 )非农业(本地/外地）居民户 港澳台、外籍人士户籍所在地 省（市、自治区） 市 县（市、区） 街道（乡镇） 号现常住地址联系电话学历及变更情况发证日期毕业学校所学专业获得学历备注职业资格、专业技术职务及变更情况发证日期职业资格、专业技术职务名称等级备注就业登记就业单位（或终止就业单位）登记类型实现就业单位就业个体经营灵活就业其他自主就业公益性岗位安置其他就业形式终止就
2、业劳动合同期限起始日期终止日期失业登记登记类型失业登记/注销失业登记原因失业/退出失业日期 登记失业年满16周岁，从各类学校毕业、肄业，未能继续升学的与企业解除或终止劳动关系的从机关事业单位辞职或被辞退解聘的由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的军人退出现役、且未纳入国家统一安置的刑满释放或假释、监外执行的劳动教养期满或提前解除劳动教养的个体工商户业主或私营企业业主停止经营的其他 注销登记以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低生活保障享受基本养老保险待遇的和男满60女满55周岁入学、服兵役、移居境外连续6个月未与失业登记机构联系完全丧失劳动能力被判刑收监执行或被劳动教养死亡其他（含失踪）就业援助对象认定情况认定原因退出原因国有企业下岗失业人员；国有企业关闭破产安置人员集体企业下岗职工享受低保的长期失业人员大龄就业困难人员残疾人零就业家庭成员 其他公益性岗位就业单位就业个体就业灵活就业退休丧失劳动能力 退出市场 判刑劳教 不接受服务 为主动联系服务 其他审核单位意见 就业单位意见 经办人： 盖章： 年 月 日社区或乡镇劳动保障机构意见经办人： 盖章：年 月 日本人签字：备注：1、 户籍性质：在“农业、非农业、居民户”中选择一项填写，已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”2、 以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选
