黄疸待查见习课件

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1、Infectious disease s,黄疸待查 Jaundice of Unknown Origin,Department of Infectious Disease, Xiangya hospital,CSU,Jaundice:,Emphasis：etiology,pathogenesis and differential diagnosis Normal range of TBil:,17.1umol/L；,subclinical jaundice：,Clinical jaundice:,17.1-34.2umol/L ；,34.2umol/L,It is not only a sym

2、ptom but also a sign caused by the Elevation of total bilirubin(TBil) in the blood, and results the Yellowish pigmentation of skin,mucosa ,body fluid and sclera.,一、metabolism of bilirubin,Production(Pre-hepatic process) Transformation(hepatic process) Three steps： (1)uptake：from blood to liver (2)co

3、njugation: processed in liver,transformed into conjugated bilirubin( direct bilirubin DBil) (3)excretion: liver intestinal tract Drainage(post-hepatic process),摄取,一、正常胆红素代谢,胆红素的肠肝循环：约10%尿胆原（uro）在肠内被吸收肝门静脉回到肝脏。被吸收回肝的小部分尿胆原经体循环从肾脏排出，但每日不超过6.8umol/L。,hepatoenteral circulation,肝 功 能 化 验 单,AST/ALT,A/G,两个

4、比值,合成 功能,肝细胞 坏死,肝细胞 炎症,二、Differential diagnosis,Abnormal metabolism jaundice 1、hemolytic jaundice溶血性黄疸（pre-hepatic） 2、hepatocelluar jaundice肝细胞性黄疸（hepatic） 3、cholestatic jaundice 胆汁淤积性黄疸（post-hepatic） 4、 Hereditary hyperbilirubinemia先天性非溶血性黄疸性,三、病因发生机制和临床表现,(一)溶血性黄疸 1、病因：凡能引起RBC大量破坏而产生 溶血的疾病：先天性或后天获

5、得性溶 血性疾病、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒 等。,三、病因发生机制和临床表现,2、发生机制：RBC大量破坏大量间胆 入血超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，肝脏对胆红素的代谢功能 非结合胆红素在血中潴留血中间接胆红素 黄疸(通常85.5umol/l）。,三、病因发生机制和临床表现,高热、头痛、呕吐、常有血红蛋白尿 （酱油样小便）、贫血、腰痛，轻至中 度黄疸，严重者可出现急性肾衰。,3、临床表现：皮肤呈浅柠檬色。,急性溶血,慢性溶血,病程经过缓和，黄疸轻度，有时呈波动， 明显的体征是贫血和脾肿大。,三、病因发生机制和临床表现,4、实验室检查

6、 血液：总胆红素，以间胆为主； 尿液：尿胆原，胆红素(-)， 血红蛋白尿，隐血试验阳性； 粪便：粪胆原，粪便颜色加深； 其它：血网织RBC,骨髓RBC系列反应性 增生。,(二) 肝细胞性黄疸（肝炎） 1、病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病， 如,三、病因发生机制和临床表现,Viral hepatitis Drug induced hepatitis(Hepatotoxicity ) Alcoholic hepatitis Non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD) Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) Autoimmune

7、 hepatitis Metabolic disorders Leptospirosis,2、发生机制 (1)肝细胞功能受损，肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泌功能降低，血中间 接胆红素 。 (2)未受损的肝细胞仍能将间胆转变为直 胆，直接胆红素从坏死的肝细胞反流 入血循环,血中直接胆红素。,三、病因发生机制和临床表现,3、临床表现： 通常以消化道症状首发：如乏力、食欲减退，恶心、 呕吐、厌油，腹胀等 随后出现不同程度的黄疸，黄疸的程度不一。 不同临床类型症状轻重不一。,三、病因发生机制和临床表现,三、病因发生机制和临床表现,4、实验室检查 血液：总胆红素，直胆，间胆 尿液：尿胆原(轻度) 胆

8、红素：(+) 粪便：粪胆原正常或减少 颜色正常或变浅 其它：肝功能受损的表现：ALT， AST，TBIL ， DBIL ，ALB，PTA 等等,(三)胆汁淤积性黄疸 病因：肝内/肝外、外压/内阻 如结石、肿瘤、寄生虫、炎性水肿等等。,三、病因发生机制和临床表现,2、发病机制： 胆道阻塞，阻塞上方压力 胆管扩张小 胆管与毛细胆管破裂胆汁中胆红素反流入血 黄疸（以直胆增高为主）。,三、病因发生机制和临床表现,3、临床表现： （1）黄疸+血中胆酸盐 皮肤暗黄色或更深(黄绿色)；皮肤搔 痒、心动过缓；尿色深、粪便颜色变 浅或呈陶土色，脂肪泻。 （2）原发性疾病的临床表现,三、病因发生机制和临床表现,4

9、、实验室检查 血液：总胆,直胆,间胆正常. 尿液：尿胆原或消失, 胆红素(+) 粪便：粪胆素或消失,颜色变浅或呈 陶土色 酶学检查：AKP 、-GT 、Chol 影像学：B超,CT、胆道造影等。,三、病因发生机制和临床表现,胆汁淤积性黄疸发生机制,(四)先天性非溶血性黄疸 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泌有缺陷所致的黄疸，临床上较少见。包括以下四种类型： 1.Gibert 综合征 2.Crigler-Najiar综合征 3.Rotor 综合征 4.Dubih-Johnson 综合征,三、病因发生机制和临床表现,Main differential characteristics of thr

10、ee kinds of jaundices, , ,20%,50%,60%, , ,preparation,1.慢性病毒性肝炎及重型肝炎的临床分型标准？ 2.分析肝功能化验单结果的意义。 TP ALB GLO TBIL DBIL ALT AST TBA 3.乙肝病毒血清学标志物的意义。 4.慢性病毒性肝炎及重型肝炎的治疗原则及主要用药。 5.黄疸查因病人体查的重点？ 6.黄疸查因病人明确病因诊断所需的检查？,在我国引起肝细胞性黄疸的最常见原因是？,病毒性肝炎的临床分型,急性黄疸型 无黄疸型 慢性轻度 中度 重度 重型急性 亚急性 慢性 淤胆性 肝炎肝硬化,三、病因发生机制和临床表现,病毒性肝炎

11、 慢（急）性轻（中、重）度/重型乙（丙）型/未分型,急性、慢性的依据？,病史：既往有无肝炎病史、此次起病的发病形式、 黄疸出现后症状是否改善？,体查：有无慢性肝病体征？,实验室检查提示：LFT、BR、Bus、病毒血清学标志物？,在我国慢性病毒性肝炎最常见的病原体是？,乙肝病毒血清学标志物的意义,HBsAg:感染后最早检测到的抗原，现症感染标志。 抗原本身仅具有免疫原性而不具有传染性。,检测方法：ELISA,HBsAb:中和抗体。狭义意义的抗体（a抗体）。原则上表示曾经感染，病毒已清除。 预防接种可以导致单项阳性。,HBeAg：反映病毒复制的指标。阳性是病人传染性强的标志。,HBeAb：非中和抗

12、体。 1.若无前c区变异，该抗体阳性提示病毒复制减弱，传染性降低， HBeAg转阴 ； 2.若有前c区变异导致HBeAg检测阴性 ，此时HBV-DNA通常为阳性。,HBcAg：阳性表明病毒复制活跃。,HBcAb：1.急性感染窗口期 IgM1.急性期 2.低滴度是既往感染标志 2.慢性感染的急性活动期， 3.高滴度提示病毒复制活跃 往往伴有HBV-DNA阳性,提示病毒复制活跃的指标？,HBeAg、 HBcAg、 HBcAbIgM、HBV-DNA、 HBVDNAP、PreS1、PreS2、PHSA一R,乙肝急性感染过程,sAg（+） eAg（+） cAb-IgM（+） HBV-DNA(+),sAb

13、（+） eAb（+） cAb（+）,慢性乙肝感染过程,慢性病毒性肝炎的分型诊断,项 目 轻 度 中 度 重 度 重型 症状 “三高” ALT或/或AST(IU/L) 正常3倍 正常3倍 正常3倍 胆红素(Bil)(mol/L) 34.2 34.3-85.5 85.5 171 白蛋白(A)(g/L) 35 35-32 32 A/G 1.4 1.4-1.0 1.0 凝血酶原活动度(PTA)(%) 71 71-60 60-40 40 ,病情变化，疾病分型也在相互转化,不同程度的消化道症状,重型肝炎 急性 2周 亚急性 2-24周 慢性 24周,定义：是指由病毒、毒物、药物、免疫或代谢等因素导致肝细胞

14、 大量坏死所引起的临床综合征。主要表现为极度的乏力、食欲不 振，进行性加深的黄疸（TBil171umol/L）以及任一并发症的存在。,腹水及自发性腹膜炎；2.出血倾向；3.肝性脑病；4.肝肾综合征。,病毒性肝炎的诊断思路,鉴别黄疸类型？ 肝细胞性、病毒性肝炎,进一步分型？,判断为急性或慢性？,慢性病毒性肝炎的治疗原则,基础治疗,少而精,根本治疗,休息+营养,合理使用护肝药,合理抗病毒治疗,根本治疗,防治并发症,预防与治疗并重,必要时行人工肝或肝移植,抗病毒药物,干扰素类,核苷类似物,左旋核苷类 拉米夫定 替比夫定,IFN-a IFN-b,短效干扰素,长效干扰素,无环磷酸盐类 阿德福韦酯 替诺夫

15、韦,环戊烷类 恩替卡韦,抗病毒治疗,合理选择适应症,合理选择治疗方案,提高患者依从性,规范检测随访,近期目标：病毒学、生化学、血清学应答,远期目标：改善肝脏病理、提高生活治疗,抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应症:,HBV-DNA105 CP /ml(eAg +) HBV-DNA 104CP /ml(eAg -),Text in here,Text in here,ALT2ULN或肝组织学显示G2的炎症,特殊人群的治疗,肝硬化患者,孕妇,免疫抑制剂使用者,抗病毒治疗,干扰素治疗,禁忌：1. ALT10ULN 2.TB 2ULN 3.中性粒细胞绝对计数1.0109/L、血小板50109/L 4.妊娠、失代偿期肝硬化 5.存在自身免疫性疾病 6.合并糖尿病、甲亢、精神疾病、癫痫、严重心脏病,抗病毒治疗的预测因素：有下列因素这常可取得较好的疗效 1.治疗前高ALT水平 2.HBV-DNA2108 CP/ml 3.女性 4.病程短 5.非母婴传播 6.肝纤维化程度轻 7.对治疗的依从性好 8.无HCV、HDV、HIV合并感染者 9.早期病毒学应答好,抗病毒治疗,特点：有效性、易行性、安全性、耐药性。,长期治疗 “on-tr