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1、,内容提要,患者如何正确评估疼痛 癌痛治疗中出现的误区 阿片类药物使用注意点 阿片类药物副作用,7/22/2019,正确的疼痛评估 的重要性,1、医生只有在获知患者疼痛的确切状态后才能对症治疗，包括使用止痛药物的种类、方法、剂量等都是建立在对患者的疼痛情况有了相当的了解之上。 2、疼痛本身是一种个人主观体验，因而，除了其本人外任何人都无法明确得知患者疼痛的状态，包括疼痛的性质，程度等。即使是患者最亲密的家属，也只能说出患者当前很痛，有点痛等等非常模糊的情况。 因此疼痛的评估只能由患者自身来进行。,7/22/2019,疼痛评估包括以下几个方面,1、疼痛程度的评估 2、疼痛的性质 3、疼痛的周期
2、4、其他,7/22/2019,疼痛的量化评估方法,1、自述疼痛程度评估法 2、数字疼痛分级法（NRS） 3、面部表情量表法（FPS-R）,7/22/2019,自述疼痛程度评估法,自述疼痛程度评估法将剧烈的根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类： （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 （2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,7/22/2019,数字疼痛分级法（NRS）,使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依
3、次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：,7/22/2019,面部表情量表法（FPS-R）,“FPS-R是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦的哭泣的图画来表达疼痛程度, 要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱，这种评估方法简单、直观、形象、易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。,7/22/2019,2、疼痛的性质、部位,疼痛的性质如刀割样、火烧样、针刺样、
4、电击样、酸胀、麻木、蚂蚁爬、重锤击和压迫感等 疼痛的部位（是否有明确的疼痛部位，有没有压痛等）,7/22/2019,3、疼痛的周期,1、是否持续性疼痛还是周期间断性的痛 2、有没有哪种姿势可以缓解或者加重疼痛 3、白天与夜间的疼痛是否相似等,7/22/2019,4、其他,在接受疼痛治疗期间，有条件尽可能记录使用药物的情况，比如可以准备一本记录本或者一张纸，记录服用止痛药物的时间、剂量、服药后的疼痛情况、服药后的身体精神状态、大小便情况等，在下个治疗时间带给主诊医生。,内容提要,患者如何正确评估疼痛 癌痛治疗中出现的误区 阿片类药物使用注意点 阿片类药物副作用,7/22/2019,认识疼痛,改善
5、生活质量,7/22/2019,误区一：疼痛剧烈时才用止痛药？,及早、剂量充分、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低 长期得不到有效止痛治疗的病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,7/22/2019,误区二：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,7/22/2019,误区三：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的
6、 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,7/22/2019,误区四：晚期病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,7/22/2019,误区五：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内
7、减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,7/22/2019,误区六：用阿片类药止痛治疗就是放弃治疗,不是。而是用好阿片类药止痛治疗,改善睡眠,更好进行治疗 根据病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长生存期 研究人员认为：病人主诉的身体广泛疼痛与死亡密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使死亡的危险至少增加20% 积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,7/22/2019
8、,误区七：疼痛发生再服药,不疼时不吃药,按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,7/22/2019,内容提要,患者如何正确评估疼痛 癌痛治疗中出现的误区 阿片类药物使用注意点 阿片类药物副作用,- 22 -,口 服 给 药,是首选的给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量和更有自主性,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p
9、10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 182: 74(suppl):102.,按时给药,按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，不能等到疼痛出现后再使用下一剂量。,按量给药,按照规定的剂量给药，缓释药物不能掰开口服，当药物被掰碎后，控释膜或控释骨架会被破坏掉，药物迅速释放出来，达不到缓释和长效的目的了，还可导致体内药物浓度骤然上升，引起药物中毒。,按阶梯给药,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,剂量个体化,对麻醉药品的
10、敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,7/22/2019,芬太尼透皮贴用法,应在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂，油剂，洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。 本品应在打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。 本品可以持续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用。,注意具体细节,对用止痛药的患者要注
11、意监护，密切观察其不良反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,内容提要,患者如何正确评估疼痛 癌痛治疗中出现的误区 阿片类药物使用注意点 阿片类药物副作用,阿片药物常见副反应,阿片药物不良反应的特点,阿片类止痛药的恶心呕吐等不良反应大多出现于用药的初期（如呕吐、嗜睡、头晕等），除便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受 应进行积极的预防性治疗，减轻或避免不良反应的发生,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,阿片药物副反应的预防和处理(1),便秘 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，发生率90100%1 预防措施2 预防性用药 增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼
12、,1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,阿片药物副反应的预防和处理(1),如果出现便秘或便秘持续存在，可进行相应的处理1 评估便秘的原因和严重程度 排除肠梗阻的可能性 治疗导致便秘的其他原因 滴定泻药用量达到最大的剂量，阿片类药物增加的同时泻药剂量也应该增加，目的是为了保持每1-2天患者均有一次非用力的顺利排便。,1.NCCN Cl
13、inical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,阿片药物副反应的预防和处理(2),尿潴留 发生率低于5% 某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等 预防措施 避免同时使用镇静剂、避免膀胱过度充盈、给病人良好的排尿时间和空间,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,阿片药物副反应的预防和处理(3),恶心、呕吐 发生率30%1 一般发生于用药早期，症状大多在47天缓解1 患者出现恶心、呕吐时，应先排除其他原因，如脑转移、化疗、放疗、或高钙血症2 预防措施2 初用阿片类药物
14、的第1周，如出现恶心呕吐，最好同时服用止吐药,1.癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008,阿片药物副反应的预防和处理(4),运动和认知受损 研究表明，稳定剂量的阿片类药物（2周）不太可能对神经运动和认知功能产生影响 但在镇痛和滴定过程中应监测这些功能,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,阿片药物副反应的预防和处理(5),药物过量和中毒 当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现用药过量或中毒症状 临床表现 针尖样瞳孔、呼吸抑制、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压，极度过量时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡 解救措施 建立呼吸通道 呼吸复苏 使用阿片类的拮抗剂，如纳洛酮等 口服用药中毒者，必要时需洗胃,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,阿片药物副反应的预防和处理(6),呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生 口服药，必要时可洗胃 保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,谢 谢！,
