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1、急性左心衰的诊断和治疗,马国添 主治医师 博士,广西医科大学第一附属医院 老年心内科,定 义,急性左心衰是指急性心脏病变引起左心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。 后果：急性肺水肿、心源性休克、心脏骤停,慢性心力衰竭急性失代偿。急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）,症状,病人常突然感到极度呼吸困难。频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量粉红色泡沫样液体由鼻涌出。烦燥不安、心悸、乏力。,体征,脉搏增快，呼吸频率达30-40次/分，发病开始可有血压一次性增高，病情不缓解，血压可持续下降直至休克。端坐呼吸，面色苍白，
2、口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷。两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有心率快、心尖区第一心音减弱、舒张期奔马律。以及原有心脏病体征。,检查,检查,心电图（ECG） 在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。 心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。 心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。 12 导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。,检查,胸部X 线和影像技术 评估心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。 诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。 鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。 肺部CT 同时进行或不进行对
3、比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。 CT 或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。,检查,心脏超声 对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具 多普勒-心脏超声可以用以评估局部或左室和右室功能、瓣膜结构和功能、可能存在的心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及在很少情况下观察占位性病变 评估心输出量 评估肺动脉压和测量左室前负荷,鉴别诊断,急性肺水肿 心血管疾病史 端坐位呼吸困难减轻 白色痰、典型的为粉红泡沫 痰 肺底湿罗音为主，伴干罗音 心界左下扩大、心尖舒张期 奔马律 、心脏杂音,慢支（喘息型）急性发作
4、 吸烟、慢性咳嗽 端坐位呼吸困难无改善 白色痰、脓痰 桶状胸，哮鸣音为主，散在 湿罗音 P2亢进,鉴别诊断,急性肺水肿 心血管疾病史 端坐位呼吸困难减轻 白色痰、典型的为粉红泡沫痰 肺底湿罗音为主，伴干罗音 心界左下扩大、心尖舒张期 奔马律 、心脏杂音 胸部X线：心影扩大、肺门两 侧呈蝶翼状阴影 吸氧后PaO2改善明显 强心、利尿效果好,急性呼吸窘迫综合征 创伤、休克、严重感染 相对较安静、多能平卧 血痰或血水样痰 湿罗音较少，散在分布，音调 较高 心脏体征不明显 胸部X线：毛玻璃样改变 PaO2进行下降 多无反应,治疗,发现患者出现呼吸困难，护理人员应该： 让患者取半卧位 吸氧，2L/min
5、（未明确有否COPD情况下） 通知医生 心电监护、血压监测、SaO2监测 抢救车,治疗,急查： 心肌酶、肌钙蛋白-I、血常规、肾功能、E6A、血气分析、心电图 必要时： D-二聚体、血浆BNP、凝血功能,治疗,坐位，双腿下垂、减少静脉回流 高流量吸氧4-6L/min，或通过50%-70%酒精湿化瓶后吸入，BiPAP呼吸机，气管插管机械通气。（使SaO2达94-96%） 吗啡，禁忌症：慢性肺心病、呼吸抑制、神志不清、休克。年老体弱慎用。 吗啡10 mg+NS 9ml，每次3-5mg iv，必要时每15min重复，共2-3次。,治疗,吗啡在年老体弱者应减量及改为皮下注射或肌注。 速尿针 20mg
6、iv 。10min后如效果不明显再速尿针 20mg-40mg iv 血管扩张剂 SBP100mmHg 硝酸甘油片 0.5mg 舌下含服,治疗,硝普钠 5%GS 250ml iv by drip 硝普钠针 50mg 备注： 微泵调速，15微克/min开始，相当于 4.5ml/h，初期每5min测量血压，根据 血压水平调速，维持SBP100 mmHg 左 右或原有高血压者，血压降幅不过80 mmHg。,治疗,硝酸甘油 NS 100ml iv by drip 硝酸甘油针 10mg 备注：微泵调速，10-20微克/min开始，相当于 6ml-12ml/h，初期每5min测量血压，根据 血压水平调速，维
7、持SBP100 mmHg 左 右或原有高血压者，血压降幅不过80 mmHg。,治疗,钙拮抗剂：尼群地平、心痛定属禁忌。,治疗,强心剂 NS 20ml iv 西地兰针 0.4mg 备注：10min 注射完。适合房颤或窦性心 律，心室率快者并且左心室扩大，收缩 功能不良者。,治疗,西地兰针禁忌症：急性心肌梗死24h内以及 单纯二尖瓣狭窄窦性心律，心动过缓，- AVB，预激综合征，肥厚梗阻型心肌病，低钾、高钙血征。,治疗,氨茶硷 NS 100ml iv by drip 氨茶硷 0.25,经过上述治疗，大部分患者好转，部分继续恶化，呼吸减慢，血压下降，神志不清，口鼻涌出粉红色泡沫痰，心跳减慢，低氧血症，CO2潴留。 转送CCU，按心源性休克治疗，准备气管插管。做好家属解释工作。,参考书籍,内科学（第6版） 欧洲心脏病学会AHF诊治指南 急诊心脏病学 心血管疾病鉴别诊断与治疗学,THE END THANK YOU ！,感谢默沙东公司的技术支持！,
