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1、呼吸衰竭的护理,大新县人民医院急诊科 梁海霞,呼吸衰竭学习内容,定义,病因,临床表现,分类,实验室检查,治疗,护理,呼吸系统的解剖,一 定义 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下,于静息条件下呼吸室内空气,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后,动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg),或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg),即为呼吸衰竭(简称呼衰)。,二 病因,1.呼吸道病变 支气管炎症、支气管痉挛、异物
2、等阻塞气道,引起通气不足,气体分布不匀导致通气/血流比例失调,发生缺氧和二氧化碳潴留。 2.肺组织病变 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等,可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少,通气/血流比例失调导致肺动脉样分流,引起缺氧和(或)二氧化碳潴留。,3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死等,使部分静脉血流入肺静脉,发生缺氧。 4.胸廓病变 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等,影响胸廓活动和肺脏扩张,导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。,5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢;脊髓灰质炎以及多发性神经
3、炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能;重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足,四 临床表现,(一) 呼吸困难 多数人有明显的呼吸困难,急性呼吸衰竭表现为呼吸频率增加,病情严重时出现呼吸困难,辅助呼吸肌活动增加,可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长,严重时呼吸浅快,并发CO2麻醉时,出现浅慢慢呼吸或潮式呼吸。,( (二)发绀 是缺氧的典型表现。当SPO2低于90%时,出现口唇、指甲和舌发绀。另外发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,因此红细胞增多者发绀明显,而贫血病人则不明显。,口唇及指甲发绀,(三)精神-神经症状 急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO
4、2升高,出现先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性脑病,脑病出现抑制症状,表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。,精神神经系统症状,(四)循环系统表现 多数病人出现心动过速,严重缺氧和酸中毒时,可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高;慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。因脑血管扩张,病人常有搏动性头痛。,(五)消化和泌尿系统表现 严重呼衰时可损害肝、肾功能,并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。,三 分类
5、,分类,呼吸衰竭,实验室检查 1.动脉血气分析 PaO250mmHg. 影像学检查 X线胸片、胸部CT 和放射性核素肺通气/灌注扫描等可协助分析呼衰的原因。 其他检查 尿中可见红细胞、蛋白及管型,丙氨酸氨基转移酶和尿素氮升高;亦可有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等。,治疗原则,1、保持气道通畅 吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道 2、氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min) 型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧; 型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(35%) 3、增加通气量,减少CO2潴留 呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气 4、纠正电解质酸碱平衡紊乱 呼酸:增加通气量(慎用碱剂!)
6、呼酸并代酸:增加通气量并纠治病因!,5、积极处理原发病或诱因 6、保护脑细胞功能 7、并发症的防治 如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理 8、休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物 饮食,病例介绍,患者冯起隆,男,68岁,因咳嗽2天,呼吸困难半小时于2014年5月19日11:00入院。入院时患者神志清醒,精神差,点头呼吸,面色紫绀。呼吸24次/分,脉搏128次/分,血压136/94mmhg,微量血糖6.6mmoL/L。入院后给予简易呼吸器辅助呼吸,心电监护,建立静脉通路,行气管插管,呼吸机辅助呼吸,心电图检查,抽血常规、生化、心肌酶、血气分析,导尿,胸部CT检查等处理。,Pa
7、ge 24,六、护理诊断,气体交换受损:与通气和换气功能障碍有关。,清理呼吸道无效: 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力及气管插管有关。,语言沟通障碍:与气管插管人工气道的建立有关,潜在并发症:水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、心力衰竭、休克,知识缺乏:与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。,焦虑、恐惧:与呼吸窘迫、疾病危重气管插管有关,七、护理措施,气体交换受损:与通气和换气功能障碍有关 1、保持呼吸道通畅并保持舒适体位,如抬高床头,以利呼吸。 2、遵医嘱给氧,给氧过程中观察氧疗效果,若呼吸困难缓解,心率下降,紫绀减轻,面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重,提示二氧化碳
8、潴留加重,应通知医生,并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器,必要时给予呼吸机辅助呼吸。 3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。 4 、及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。 5、 必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药,以及超声雾化,促进痰液排出。,清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力及气管插管有关 1、 协助病人采取舒适体位,抬高床头并定时更换卧位,协助翻身拍背,以利排痰。 2 、给病人吸入湿化氧气,提高动脉血氧分压,湿润呼吸道,促使痰液排出。 3、 对于神志清醒者,鼓励其有效咳嗽排痰。 4、 对于痰多昏迷者,定时从气管导管内吸痰,注意无菌操作,潜在并发症:水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消
9、化道出血、心力衰竭、休克 1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。 3、监测生命体征及意识状态。 4、监测并记录出入液量,血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 5、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现,一旦发现,应立即报告医师协助处理。 6、观察呕吐物和粪便的颜色、性质、量。,焦虑、恐惧:与呼吸窘迫、疾病危重气管插管有关 1、心理护理:医护人员应给病人关心体贴,向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点,鼓励病人积极配合治疗护理,提高生活质量。 2、家庭支持:指导病人家属了解康复治疗重要性。,知识缺乏:与对疾病的
10、病程和治疗不了解、文化层次低有关 向患者及家属讲解疾病的相关知识,增加患者治愈疾病的信心,护理,(一) 病情观察 1.生命体征,尤其是呼吸频率的观察,如呼吸频率25次/分,常提示呼吸功能不全,有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ,两侧呼吸运动的对称性, 2.准确记录出入量,必要时监测每小时尿量 3.血气分析:血气分析是判断病情,指导治疗的重要 指标,(二)保持呼吸道通畅 呼吸道堵塞可引起通气功能障碍,从而造成换气功能障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留。因此,及时清除分泌物,保证呼吸通畅,改善呼吸功能,是护理呼吸衰竭患者的
11、主要措施之一,(三)气管插管的护理 1 固定导管,检查其深度距离口腔2426cm,保持气管插管下端在气管分叉上1-2cm,插入过深,导致一侧肺不张,过浅易使导管拖出,选择合适的牙垫,以利于固定 和吸痰。 2.保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰. 3.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理. 4.吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内口腔鼻腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过15秒.,5.监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小时将气囊放气5分钟,气囊注气后
12、,压力应小于毛细血管灌注压25cmh2o. 6.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理. 7.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标.,(四)、用药护理 1.抗菌药物应按处方的 浓度在规定 时间内滴入,使用过程中注意药物不良反应 。 2.使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅、低速不易过快,用药后注意 患者神志及呼吸的 变化 ,如出现头痛、恶心、上腹部不适等不良反应时要减慢速度并报告医生。 3.使用糖皮质激素时要定期检查口腔黏膜有无真菌感染,并做相应处理。 4.纠正低血钾时要严格按处方用药,并了解补钾后血钾等的变化。,(五)心理和 社会支持 重症呼衰病人面临生死的考验,加上机械通气,进入急救室等
13、应激,他们都有反复的心理反应,又难以/不可能用言语来表达其感受和需要,因此医务人员应充分理解病人主动亲近和关心病人,积极采取语言与非语言 的沟通手段(手势、沟通板等)了解病人的心理状态和需求,提供必要 的帮助,同时,安排其与家人或朋友的探访,以缓解心理压力,满足其爱与归属等方面的需要,促进康复。,呼吸衰竭的护理要点,1. 评估病情变化 监测生命体征,注意呼吸困难、心悸、意识状态等的变化,了解血气分析的结果,记录24小时出入量。 2. 保持呼吸道通畅 予以半卧位,鼓励有效的咳嗽、咯痰,可予物理疗法协助排痰或吸痰;做好氧疗和机械通气病人的护理。 3. 建立静脉通道,做好药物治疗及护理,如呼吸兴奋剂
14、点滴不宜过快,注意药后呼吸频率、幅度、神志的变化。 4. 心理护理。,黑石头白石头,从前,在欠债不还便足以使人入狱的时代,伦敦有位商人,欠了一位放高利贷的债主一笔巨款,那个有老又丑的债主,看上商人青春美丽的女儿,便要求商人用女儿来抵债。 商人和女人听到这个提议都十分恐慌狡猾伪善的高利债主故作仁慈,建议这件事听从上天安排。他说他将在空钱袋里放入一颗黑石子,一颗白石子,然后让商人女儿伸手摸出其一,如果她拣中的是黑石子,她就要成为他的妻子,而商人的债务也不用还了;如果她拣中的是白石子,她不但可以回到父亲的身边,债务也一笔勾销;但是,如果她拒绝探手一试,她父亲就要入狱。 虽然是不情愿,但商人的女儿还是
15、答应试一试。当时,他们正在花园中铺满石子的小径上,协议之后,高利贷的债主随即弯腰捡起两颗小石子放入袋中,敏锐的少女突然察觉;两颗小石子竟然全是黑色的 如果你是哪个不幸的少女你该怎么办?,答案,故事的少女一言不发,冷静的伸手探入袋中,漫不经心似的,眼睛看着别处,摸出一颗石子,突然,手一松,石子便顺势滚落在路上的石子堆里,分辨不出是那一颗了 噢!看我笨手笨脚的,女孩呼道,不过没关系,现在只需看看袋子里剩下的这颗石子是什么颜色,就可以知道我刚才选的那一颗是黑是白了 当然啰,袋子剩下的石子一定是黑的。恶债主既然不能承认自己的诡计,也就只好承认她选的是白石子。 当身处绝境时,只有冷静下来才能绝处逢生,思考?,呼吸衰竭的定义 三凹征 呼吸困难的救护措施 呼吸衰竭的护理要点 氧疗的方法有哪些? 呼吸困难的救护措施有哪些?(体位;开放气道,保持气道通畅;给氧方式选择,密切实施监护,病情观察有无肺性脑病等) 熟悉和了解血气分析的相关数值。 动脉采血的部位选择与方法(黄年菊示范),