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深圳市特种设备作业人员复审申请表姓名性别男照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类特种设备安全管理申请复审作业项目（代号）电梯（A4）证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历 2011 年 月至今一直在 从事电梯安全管理人员工作。安全教育和培训情况 2011 年 5 月参加了 举办的特种设备（电梯）安全管理人员安全教育及培训。复审资料特种设备作业人员证（原件）持证期间安全教育和培训证明持证期间从事该持证项目的证明体检证明没有违章作业等不良记录的证明其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。工作证明于 2011 年 10 月至今在本单位从事特种设备“电梯安全管理人员”工作，且证书在有效期内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷，满足其申请复审项目的作业需要。特此证明！ 单位（公章） 年 月 日
