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1、编号：出生缺陷儿登记表1.患儿家庭情况父亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份证号 母亲 姓名 年龄 （岁） 民族 身份证号 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村现住址 邮编 联系电话 2.患儿基本情况出生日期 年 月 日 性别 1男 2女 3两性畸形 4不详出生孕周（期）出生体重 （克） 胎儿数 1单胎 2双胎（同卵、异卵） 3三胎以上（同卵、异卵）转归 1存活 2死胎死产 3生后7天内死亡 4生后827天死亡 5生后28天42天以内死亡诊断依据 临床 B超 尸解 甲胎蛋白 染色体 其它畸形确诊时间 1产前 2产后七天内 3产后七天以上3.出生缺陷诊断01无脑畸形 16并指左02脊柱裂 并指右
2、03脑膨出 并趾左04先天性脑积水 并趾右05腭裂 17 肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）06唇裂 上肢左07唇裂并腭裂 上肢右08小耳 下肢左09外耳其他扩大生产形（小耳、无耳除外） 下肢右10食道闭锁或狭窄 18先天性膈疝11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） 19脐膨出12尿道下裂 20腹裂出13膀胱外翻 21联体双胎14左侧马蹄内翻足 22唐氏综合征（21-三体综合征） 右侧马蹄内翻足 23先天性心脏病15左手多指 24其他 右手多指 请写明病名或详细描述： 左脚多趾 右脚多趾 4.孕早期情况患病情况 服药情况 接触农药及其它有害因素发烧（38.5） 磺胺类（名称： ） 农药（名称： ）风疹抗生素（名称： ） 射线（类型： ）巨细胞病毒避孕药（名称： ）酗酒（ 两/日）肝炎（类型 ）镇静药（名称： ）化学制剂（名称： ）其他其他其他5.诊断级别 （1）省级医院 （2）地市医院 （3）区县级医院 （4）其他 填表人 填表机构 填表日期 年 月 日填报说明：此表一式两份，由乡（镇）级及时填写，并网上录入，同时上报县级。县级对录入情况进行审核，督促乡（镇）级对漏录人员进行补录。
