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1、湖北省普通高中学生综合素质档案学 生 姓 名 _学 籍 编 号 _所在学校（盖章）_所在市、县 _目 录一、基本情况二、主要成长结果记录（一）思想品德（二）学业水平（三）身心健康（四）艺术素养（五）社会实践三、个人事实材料四、其他材料五、学生自我陈述六、 教师评语七、 学校综合素质评价委员会意见郑重承诺本人提供的所有材料真实。若违信，因此产生的一切后果自行负责。承诺人（签字）：一、基本情况姓 名曾用名照片性 别出生年月民 族政治面貌特 长身份证号学籍号联系电话通讯地址邮编：总学分必修学分选修学分高中阶段在各级各类学生组织任职情况(限填3项以内）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况(限填5项以内）
2、违信情况说明：1.“违信情况”由班主任填写；其他内容由学生填写，班主任审核确认。2.任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。3.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。审核人（签字）：二、主要成长结果记录（一）思想品德1、党团活动活动名称活动内容活动时间或次数审核人（签字）： 2、社团活动活动名称活动内容活动时间本人承担的任务审核人（签字）：3、公益活动与志愿服务类 别活动名称活动内容活动地点活动时间或次数本人承担的任务帮扶助残义务劳动环境保护说明：1.“思想品德”项所涉表格由学生填写，班主任或相关教师审核。2.“公益活动”指有组织的集体活动；“志愿服务”指个体自觉自愿活
3、动。3.“帮扶”主要指对孤寡、空巢老人，留守儿童等弱势群体提供较长时间的无偿帮助。4.如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。“证明材料”指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料，以及服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等，下同。审核人（签字）：（二）学业1、国家课程学习情况学科平时考试成绩学业水平考试成绩高一高二高三学分小计合格/不合格等级上学期下学期上学期下学期上学期下学期成绩学分成绩学分成绩学分成绩学分成绩学分成绩学分思想政治语文数学外语历史地理物理化学生物信息技术通用技术音乐美术体育与健康学分合计说明：1.本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。2.学业
4、水平考试成绩按省统一开展的考试科目及成绩呈现方式填写。填写人（签字）： 审核人（签字）：2、地方（校本）课程学习情况课程名称修习学期总课时数成绩学分生命安全教育心理健康教育学分合计说明：1.本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。2.全省统一规定的地方课程，和学校开设的IB课程、AP课程等学习情况，均填入此表。填写人（签字）： 审核人（签字）：3、研究性学习情况序号题目内容摘要起止时间担任组长或成员承担任务成果呈现形式成绩学分123学分合计说明：1.本表由学生填写，指导教师审核。2.研究型学习课题（项目）不得少于三个；“内容摘要”500字左右。3. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可
5、附在“活动内容”栏中。审核人（签字）：- 8 -（三）身心健康1、国家学生体质健康标准测试项目基本情况年级高一高二高三单项指标成绩得分等级成绩得分等级成绩得分等级体重指数（BMI）（千克/米）肺活量（毫升）50米跑（秒）坐位体前屈（厘米）立定跳远（厘米）引体向上（男）/一分钟仰卧起坐（女）（次）1000米（男）/800米（女）（分秒）标准分加分指标成绩附加分成绩附加分成绩附加分引体向上（男）/一分钟仰卧起坐（女）（次）1000米（男）/800米（女）（分秒）学年总分等级评定毕业成绩得分等级免于体质健康测试的情况说明及相关佐证材料说明：本表由体育教师或班主任填写，教学管理部门负责人审核。填写人（
6、签字）： 审核人（签字）：2、日常体育锻炼及参加体育活动情况内容高一高二高三上学期下学期上学期下学期上学期下学期体育课出勤率大课间活动出勤率校内统一体育活动出勤率日常课余体育锻炼项目、时间掌握较好的体育运动项目及效果校外运动会、体育节等参与情况其他说明：本表由学生填写，体育教师或班主任审核。审核人（签字）：3、其他有关情况（如应急处理方面等）事件名称内容时间（或次数）地点表现（或成果）说明：本表由学生或相关教师填写，班主任审核。填写人（签字）： 审核人（签字）：（四）艺术素养麻城市第五中学高 一 年级艺术素养记录表1领域学期名称内容（项目）成果音乐美术舞蹈戏剧或戏曲影视书法其他说明：1.本表由
7、学生选择自己最突出的艺术素养填写。2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。审核人（签字）：麻城市第五中学高 二 年级艺术素养记录表2领域学期名称内容（项目）成果音乐美术舞蹈戏剧或戏曲影视书法其他说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。审核人（签字）：麻城市第五中学高 三 年级艺术素养记录表3领域学期名称内容（项目）成果音乐美术舞蹈戏剧或戏曲影视书法其他
8、说明：1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。2.“成果”包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。主要奖励指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专利等。没有可不填。审核人（签字）：（五）社会实践形式名称内容时间（或次数）地点成果安全事故应急逃生演练与技术课程等有关的实习生产劳动勤工俭学军训与国防参观考察社会调查其他说明：1本表由学生填写，相关教师或班主任审核。2“成果”主要包括实践任务完成情况，获得的奖励、证书，形成的作品、调查报告，以及证明材料等。审核人（签字）：三、个人事实材料序号材 料123456审核人（签字）：四、其他材料序号材 料123说明：1.本表由学生填写，先关教师或班主任审核。2.“其他材料”指“主要成长结果记录”未包括进去
