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1、第 2 页 共 2 页ICU护理三级质控体系及职责一、科室三级质控体系分级级别人员一级质控责任护士二级质控护理组长（高级责任护士）三级质控护士长、副护士长二、各级职责（一）一级质控1.一级质控实施者由责任护士完成，它是质控管理的基础。责任护士将质控融入日常工作中，通过查房及执行规范、指引落实，每班至少对所分管病人进行查房两次，根据病情、护理规范、护理常规及指引随时进行查房，对查房中发现的问题及时给予处理并跟踪效果，适时上报。2.下班前对自己的工作进行总结及自查，整理责任区域环境。3.接班前评估（阅病历、查执行单）管辖病人情况及自身能力，汇总新入院、危重特殊、特殊检查治疗患者情况，接班后对上一班
2、责任护士工作情况进行点评。4.负责对当班出院病历进行初步质控。5.质控项目包括：环境、特殊检查、治疗、体位、管道护理、用药、用氧、安全管理、仪器设备、病历书写、专科护理等。（二）二级质控1.二级质控由护理组长或高级责任护士完成，它是质控的重心。护理组长或高级责任护士通过查房、跟班进行质控。2.每天交接班前，组长评估当天上班护士的资质和水平，了解当天病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数，通过护理查房对责任护士护理病人的情况进行质量监察，指导、帮助责任护士，预测风险，分析问题，适时对护士进行培训及解决护理问题，将质控融入到职责中。3.跟随科主任或主管医生对新入院、危重特殊、特殊检查治疗患者
3、的查房。建立护理组长交接班登记本，重点交接危重、疑难、特殊病人的病情、需要关注重点以及病区管理中需要进一步落实或完成的事项。4.质控内容包括：重点对高危人群、高危技术及高危环节进行质控。（三）三级质控1.三级质控由护士长完成，它是质量的核心。护士长通过查房、跟班进行三级质控。2.掌握病区的整体情况，重点抓好护理组长职责的落实，针对病情危重、护理效果不佳或特殊病人进行查房；同时每周组织两次专项查房（周二及周五），通过查房对组长/责任护士的临床工作予以支持、帮助与指导，结合病例对组长/责任护士（护生）进行培训，评估病人安全及护理质量，预知预测护理风险，发现病人存在的问题，解决病人存在的问题，对组长
4、/责任护士履行职责情况进行监控，落实核心制度，实地了解病人对护理工作的评价。三、质控方案（一）护理质控组织及管理形式1.小组质控管理：科内成立护理质控小组：由护长、护理组长、高级责任护士及质量管理小组的联络员组成。负责护理核心制度、基础护理、专科护理、急救物品、消毒隔离、病人满意度、护理培训、护理安全管理及护理文书等方面的质控，制定各项目质控的方案，优化流程指引。2.个人质量管理：树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。（二）确定质控项目，落实环节管理1.每月重点学习及质控护士长夜查房
5、内容。2.设立人人监管制度，通过随机抽查、考核、跟班等方式检查培训的效果。3.质控重点技术环节：进行一些技术难度大的操作、应用比较少的技术、新开展的技术操作等，指导护理人员技术操作能力。4.质控重点对象：新收、危重病人24小时内由护长及护理组长完成质控。特殊检查治疗、病情变化、诊断未明确、护理效果不佳、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者及有压疮风险患者及时组织病历讨论。5.质控重点时段：面对护理人员相对年轻、工作经验相对不足的前提下，在薄弱时段，如夜班，加强人员思想教育，提高安全管理的意识，合理排班，保证护理安全。6.认真执行护长跟班及护理组长带班制度。（三）科室根据本专科实际情况分五个专科（神经、内分泌、消化、呼吸、心血管）进行质量监控管理。每专科组设立一名组长，负责指导本专科护理。四、质量分析反馈及处理1.每月质控后对存在问题提出整改措施并跟踪效果。2.科室每月对护理人员护理工作评价进行汇总，与绩效挂钩。3.每半年汇总护理人员综合情况并作为年终评优的指标。 ICU2017年9月01日修订
