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1、妇产科医疗纠纷的风险防范,东风总医院 钱 博,背 景,医疗卫生行业是一项高风险行业 ,医疗过程中的每一个 环节都有可能存在着不安全因素。只有不断提高医疗技术 , 才能有效地防范医疗事故。妊娠分娩对于多数人来说 ,是一 个生理过程 ,但在许多情况下 ,它又是一个病理过程。由于 妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性 ,妊娠分娩 仍然充满了风险 ,关系到母婴的生命安全 ,存在一定的母婴 并发症和不良的妊娠结局的可能性。由于我国实行的是一 对夫妇只生一个孩子的政策 ,家属对新生儿的期望值更高。 这样 ,在产妇的医疗实践活动中 ,就很容易产生医疗纠纷。 据报道 ,在我国产科仍然是医疗投诉、医疗纠纷
2、最多的科室 之一。如何提高产科服务质量、减少医疗投诉和医疗纠纷 , 是产科工作者面临的一个重要问题。,近年来，医疗纠纷明显增多，原因： 一、人民生活水平的提高，健康意识增强，就医人数增加。 二、患者法制观念增强，维权意识有所提高。 三、医务人员没有转变观念，没有人文观念和人本观念。 四、医院的管理不善，制度落实不好，工作人员服务态度差，法律意识淡薄，片面追求经济效益。,产科医疗纠纷产生原因,1、医患沟通不够 2、疾病演进的不可知性 3、现代医疗技术尚不能治疗所有的疾病 4、医护人员基础理论及业务水平参差不齐 5、医疗文书记录中存在问题 6、科室之间沟通协调不够,医患沟通不够,医护人员缺乏沟通技
3、巧， 不注意谈话的方式和语气（如工作中应用医学术语较多，或专业性的技术术语难以用通俗易懂的几句话表达清楚，而又不愿仔细解释，在某些检查、疗操作前未作认真交待，对病人及家属提出的问题不能做出科学合理的解释，令病人及家属不满意，使其对医护人员产生不信任及反感情绪） 因此，不愿意接受或不配合治疗，导致病人身体的损害，从而影响治疗效果，继而产生医疗纠纷。,疾病演进的不可知性,产程进展是一个动态的变化过程，能否正常自然分娩难以预料。 纵然分娩是一个生理现象，但发生并发症时往紧急而凶险。 由于病人及家属医学知识匮乏，他们只会根据自己的主观想象，忽视疾病的演变过程，对医院期望值过高，自认为来到医院就万事大吉
4、，如同进了保险公司，不管发生什么事都应该由医院负责。 对医护人员和医疗行为越来越挑剔。 例如：发生头位难产、胎儿宫内窘迫、复合先露等异常情况时，病人及家属缺乏思想准备，不能理解，就认为是产科医生技术水平差，不负责任造成的，从而引发医疗纠纷。,现代医疗技术尚不能治疗所有的疾病,知识技术虽然进入了高科技时代，但在人的生命科学领域未知数还太多， 现代医疗技术尚不能治疗所有的疾病。 如羊水栓塞、DIC、心力衰竭等难以预知的不确定因素，导致分娩过程中的并发症发生而致孕产妇及胎儿死亡，这也会引发医疗纠纷。,医护人员基础理论及业务水平参差不齐,助产人员接生技术不熟练，保护会阴不适当 ，造成产妇会阴重度撕裂甚
5、至 3 度撕裂， 会阴缝合时解剖层次不清，对合不整齐，导致会阴切口延期愈合甚至感染。新生儿产伤，例如：颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤、产后胎物残留、软产道裂伤未及时发现造成出血等。 手术医生做手术时动作粗暴、损 伤 周 围 脏 器、止 血 不 彻 底 导 致 血 肿 而 造 成 严 重 后 果，从而引发医疗纠纷。,医护人员基础理论及业务水平参差不齐,责任心不强，未严格执行核心制度 例如(1)阴道内异物残留 (2)发错药，打错针（因为保胎住院，错误输注灭滴灵）,医疗文书记录中存在问题,医疗文书记录不规范，缺乏真实性与及时性。 如医生与护士记录不相符，重要的检查、操作、治疗无记载 ，病情出现反复
6、或变化时未及时记录和（或）记录不详细、不认真，出现涂改等， 这些行为严重违背了医务人员所具备的职业道德，也会成为发生医疗纠纷的隐患。 并且一旦发生医疗纠纷，这些医疗文书不能成为真实有效的证据，以致医务人员在纠纷辩护过程中处于被动。,科室之间沟通协调不够,产科与院内多个科室间紧密相关， 特别与麻醉科、B 超室、检验科和儿科密不可分。 产科医生往往根据 B 超提示和结合某些检验，比如孕妇血常规、凝血功能筛查、胎盘功能、羊水性状、胎儿体重等来作出判断，刚出生的新生儿有异常情况随时要请儿科医生会诊。 如果科与科之间沟通协调不好，其他科医生为了保护自己免除责任，将病人的病情告知过重，而使家属认为病人的一
7、切后果均是产科医护技术差而造成的，应当由产科负责，从而引发纠纷。,妇产科医疗纠纷到的特点,妇产科医疗纠纷发生率高 妇产科医疗纠纷诉讼标的大， 判决赔偿额高 妇产科医疗纠纷涉及环节多 妇产科医疗纠纷处理难度大,妇产科医疗纠纷发生率高,2005年省医学会医疗事故技术鉴定办公室鉴定的113例医疗纠纷中，69例被鉴定为医疗事故，其中产科医疗事故率最高，骨科医疗纠纷最多。 从发生纠纷科室来看，骨科、妇产科、普外科为高发科室，神经外科、急诊科、心内科为相对高发科室。从事故率来看，作为高风险科室的产科事故率最高，达70多；从医疗纠纷数量来看，骨科医疗纠纷最多；从发生事故的医疗机构来看，县级医疗机构发生事故最
8、多，企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例。 哈市医学会于年月日受理了第一例医疗事故鉴定。截至目前，共受理案件例，其中投诉有关整骨、妇产科方面的案例约占总数的三成。,妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高,2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。,2001年12月19日，广 西宜州产妇韦某在宜州市妇幼保健院自然分娩出儿子卢某。12月21日，新生儿开始出现面部巩膜黄染、轻微嗜睡、吸吮力差、发烧等症状，妇保院给予卢某静脉输液、口服鲁米那片处理后，体温降至37.4。23日，卢
9、某家属将其转入原河池地区第一人民医院继续治疗。2002年6月，广西医科大学第一附属医院诊断卢某为脑性瘫痪。 2003年3月18日，新生儿卢某的父亲卢汉乐作为原告代理人，向河池市中级人民法院起诉宜州市妇幼保健院不作为，导致卢某脑瘫，要求宜州市妇幼保健院赔偿514万多元。 2003年9月21日，广西金桂司法鉴定中心对卢某病残程度作出鉴定：脑性瘫痪，残疾程度为一级。同年10月28日，广西医学会受法院委托作出医疗事故技术鉴定，认为：医方的违规事实与病婴的损害结果有一定的因果关系；本病例为一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。 2004年12月，河池市中级人民法院作出一审判决，判决被告宜州市妇幼保健院应对
10、卢某的损害承担完全责任，赔偿原告卢某医疗费、后续治疗费等人民币218万多元。,妇产科医疗纠纷涉及环节多,有一般医疗纠纷的特点 误诊误治(卵巢囊肿扭转误以为阑尾炎) 告知义务缺陷(告知义务：是指医师在其执行医疗行为的过程中，将其诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或其家属交代的义务，是一种法定义务，是在法律明确规定的一种医务人员必须履行的义务。) 不尽注意义务 ,妇产科医疗纠纷涉及环节多,有其独有的特点 既可以是病人，也可以是正常体检（如婚检、单位组织体检） 既可以是生产、待产，也可以是妊娠体检 既可以是大手术（如子宫切除术），也可以是小的门诊操作
11、（如人流）,妇产科医疗纠纷涉及环节多,既可以是医疗问题，也可以是护理问题 既可以是医学问题，也可以是非医学问题（即患者隐私问题，如一女病人到某医院作妇科检查，该医院是教学医院，实习生比较多，病人提出不给实习生妇检看，带教老师叫实习生回避，刚一脱裤，10多名实习生即时围过来，从而引起纠纷。）,损害后果严重，赔偿期望值高，医患双方都难以作出让步 政策、法规性强，稍有违规，很容易被患方抓住把柄（孕妇需做引产，都需计生部门出引产手术证明才能在医院做引产手术，如某医院因碍于人情，熟人带来要求做引产，结果引产出来的是男孩，患方认为医院不为其查清怀的是男孩或女孩就引产了，最后把医院告上法庭。）,妇产科医疗纠
12、纷处理难度大,妇产科医疗纠纷处理难度大,医疗病程短，文书资料有限，举证难度大（如新生儿重度窒息转本院儿科抢救，抢救无效短时间内死亡，为了避免引起纠纷，不管怎样，医务人员都应把医疗文书写好，否则会被患方抓住把柄。）,妇产科门诊医疗纠纷法律分析,诊疗资质 孕期保健 婚前检查 门诊诊疗,诊疗资质,医疗机构的资质 有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证（如妇幼保健院能否做普通外科手术，那就需看医疗机构执业许可证科目是否有外科） 婚前检查、产前诊断、人工辅助生育、大型手术等均要求有特殊资质 相关法律规定,诊疗资质,法律风险 违规易被认定为医疗事故 因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿（不全流产） 非法行医,诊疗
13、资质,医师的资质 执业医师证 特殊岗位证（大型医用设备资格证，如彩色超声、CT、MR） 医师外出会诊 vs. 医师走穴 医师外出会诊暂行规定,孕期保健,目前因孕期保健引起的纠纷较多，较复杂 检查认为胎儿发育异常，建议终止妊娠，结果胎儿正常，引发纠纷 检查认为胎儿发育正常，建议继续妊娠，结果胎儿畸形，引发纠纷 树立正确的孕期保健意识 签署孕期保健协议书 孕期保健意见的实质建议而非决定,有关签署孕期保健协议书的案例： 重庆市妇幼保健院有一病人，老公当兵，两人在一起的时间比较少，一次偶然机会怀孕了，很高兴，怀孕后到其医院做孕期产前检查，做了优生检查，结果弓形虫抗体阳性，医院说这种情况胎儿畸形机会大，
14、结果引产了，之后患方认为院方诊断错误？再到另一三甲医院查弓形虫抗体阴性，最后把医院告上法庭，重庆市妇幼保健院说我院查到弓形虫抗体阳性，有告知病人权利，且只是建议其终止妊娠，无一定要她引产。 所以孕期保健意见的实质是建议而非决定，即使遇上上述情况，我们都能辩护过来，为了规避纠纷，都应签署孕期保健协议书。孕期保健意见的实质建议而非决定,婚前检查,误诊纠纷 身患疾病（一原患有精神病的病人婚检时，因无发作，未能检出其患有精神病，婚检后没多久就失踪了，最后在精神病院找到，且是被其他部门抓进去的，但男方认为院方未能检出精神病且作婚检是交了钱的，要求院方赔偿，院方认为即使有精神科医生坐诊有些病人症状无典型或
15、者服了精神病药病情稳定的，也是检查不出来的，且不可能为了婚检而专门请精神科医生坐诊）、发育畸形、性功能障碍等没有查出来 误诊性病,婚前检查,隐私问题 检出有性病（一方检出有性病，另一方知道后肯定结婚告吹了） 患者的隐私权与配偶知情权的矛盾，建议保护知情权（为了规避风险，签署婚前检查协议书）,门诊诊疗,门诊误诊 门诊病历手册书写问题,产科医疗纠纷法律分析（1）,催产素使用问题（要掌握好其使用指征） 自然产与剖宫产选择 很多产妇怕痛选择剖宫产，院方认为无手术指征，不同意其行剖宫，结果在阴道试产过程中无法自然分娩，最终还是剖宫产，但造成新生儿窒息、缺氧，吃亏的又是医院了，故医务人员要履行告知义务，向
16、患方告知自然产及剖宫产好与不好方面，明确告知后，仍然选择剖宫产，那就行剖宫产，因为我们已经尽了告知义务。,产科医疗纠纷法律分析（1）,产妇和/或胎儿（新生婴儿）死亡 不能强化做解剖，决定在患方，不同意的要在病历上签字。 肩位难产 非常棘手，很难预测，往往胎头娩出后胎肩娩出困难才能判断。此时，若技术掌握不好则会造成胎儿产伤等一系列问题。如北京某三甲医院肩位难产因操作不当造成新生儿臂丛神经损伤，被告上法庭。,产科医疗纠纷法律分析（2）,新生儿 早产儿吸氧 曾有报道早产儿因吸氧导致失明，为了规避医疗纠纷，建议(1)需要吸氧的，先向患方家长告知吸氧的目的，决定权在父母，同意吸氧才吸；（2）根据血氧饱和度调整吸氧浓度；（3）出院一个月后要带孩子做视网膜检查，这段时间是敏感期，若有可补救，但能检查的医院少，告知父母去否是他们责任，不告知则是医方责任。,产科医疗纠纷法律分析（2）,脑瘫（接生过程是否有问题） 婴儿丢失及身份弄错（加强管理）,产科医疗纠纷法律分析（3）,产科并发症 羊水栓塞 关键在于医务人员是否按诊疗常规做，否则吃官
