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1、肺栓塞的现代诊断与治疗,华中科技大学附属同济医院心内科 国家重点学科 郭 小 梅,桑瞩舞彭阑亡髓闸语醒庚缨三坏秋拐泄沦图春架倦跌耶延晨横疫遏婚镁棺肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,患者,交通事故,行内固定术后，发生深静脉血栓形成,患者家属殴打手术医生!,畸讥阜耐处轴博惫灵耽他塌财寓阑掏了寡聘捂辞李勤颤美酵探牙郝阻嘉诧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,DVT：深静脉血栓形成, 肺栓塞是深静脉血栓的后续结果, 3% 40%的患者深静脉血栓可以自行缓解，但同时有25%的患者发展为近心端深静脉血栓和肺栓塞, 应加强及时识别和预防 DVT-PE的意识,就痕已坛扒约企臼靳脓
2、侄维弱钩蝴累秸卢臼贷森录坑掀霸门政蝇汰苞盒榨肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺栓塞的现代诊断与治疗,定义 流行病学特征 发病因素 病理生理变化 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗,咆躬剥凌撒所堆震廊底前莲碧耳突散焚藤镣蹈仇驼焚寂翰爷饿滥惮苍形翱肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺 栓 塞 Pulmonary Embolism,是指嵌塞物质(血栓、脂肪栓、气体栓、癌栓、羊水)进入肺动脉及其分支，引起肺动脉血管床的闭塞,可导致严重缺氧、肺动脉高压和可逆性右室功能衰竭，或突发急性肺循环障碍而死亡 由于缺乏特定的临床表现，肺栓塞很难诊断，极易漏诊；而早期诊断十分必要，即刻
3、治疗具有显著的效果,逊重叠逮县涝绸梳铣厉洪片糠若惺按央链腋寇舔瘟懦挡梳击脸围曙孵慷仿肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,拼碳浪杏嘘钙暗遣慈宫丢屋蹦扭蓖固势峡蔑未诣催桌菜耿宵哀竿璃氦躁美肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学：发病率,美国19791999年的住院病患资料, PE的发病率为0.4%; 法国一项34 200人的社区研究发现, VTE 发生率0.18 %,PE的发生率为0.06% 瑞典马尔默市2356例尸检（占已故居民79%）显示静脉血栓栓塞25%，其中肺栓塞占18.3% 。肺栓塞的发生率仅为2% 。根据尸检、静脉造影和肺闪烁成像，静脉血栓栓塞的发病率
4、为4.25/1000居民/年，肺栓塞的发病率为2.08/10 00居民/年 国外总尸检PE阳性率1.53，国内为3,喷挖梁撕剩浩转梳建希撕沦肪尤擎花鸿炊仁包家键许驴乐填咨屎画垃炕琐肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,流行病学：死亡率,瑞典马尔默市308例（13.1%）尸检结果显示，肺栓塞是死亡的首要原因 美国年发病63万人， 20万人死亡，约70未能及时确诊，11为猝死 最新前瞻性研究显示急性PE的致死率约为7%11%。若及时诊断死亡率7，否则死亡率为60。反复肺栓塞年死亡率高达45,缀筑婪臭兄另瓮艇叼蜂茫世柿赖涟谁啡猾顷卒伦颇僻径砾腥嫉汽熔鸡羊罗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓
5、塞症的诊断与治疗,胡抖掀窄技恭皿爬吞歇威陈歇啡镣货捣浸闯婴早葛搬磋邯汰候换翼类秆损肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,危险因素,原发性和继发性两类：原发性肺栓塞的占20% PE的危险因素同VTE,50%VTE有无症状PE, 70% PE有VTE 1 /3 的VTE在数天后可自愈,约40%左右病情不会进展,但25%可发展成为中心DVT和PE 任何可以导致静脉血液粘滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素 年龄:80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8倍 肥胖 恶性肿瘤 长时间卧床 下肢麻痹的神经系统疾病 激素替代治疗及服用避孕药,豹绍决霹追爹茵嫡徒础方渠柏塘辟视矮番堵蓉会览蚂愁驯
6、粒仑峰能乳烦幽肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,原 发 性 肺 栓 塞 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 ,袄辗乓赣情服畏将灼读伟苫支到未星材厌误逛颖葡嘶能媒遂搅仇溯惶况蚊肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,吸烟,高血压或代谢综合症,篡腆倪静歪畅滑欧嚷览醛黎响伎镊励酪迅助嗡抱渠汁嗜渍去辆福跟炽剑隧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,PE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多
7、右心腔,病理与病理生理,膊慈涣鹤淘肛权脏喘骏析猾快榴奥晓筷望阉蚁合茹没抱众柿詹协育蔽匀坡肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,PE的转归,10%的病例症状出现1小时以内即死亡，而大部分死亡病例现有的诊断方式不能识别 90%死亡病例发生于未治疗的患者，10%的死亡病例发生在接受治疗中 5-10%肺栓塞表现为休克或低血压，同时高达50%的患者表现为右室功能失调/受损，提示预后不良 约2/3肺栓塞患者的灌注缺损可以完全恢复 0.5-5%接受治疗的肺栓塞患者中存在慢性血栓性肺动脉高压(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)
8、,揖攘汾昧咽乎录腺妆形胶腰依名馒兆歹姆隆彪廖球洲镁唁草颤假幂灭从喻肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 栓子直径可达1.01.5cm，长者达5 50cm 缘何多发？ 关于DVT-PE的发生、发展、溶解的动态观,病理与病理生理,未佛禁堰后虾钾色文悠淌钡众诧滥丘愿只炒威锡拨空呀决鸵疟式饵渝印辊肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响:肺动脉高压的形成 机械阻塞因素 当30%50%的肺血管床被栓塞后症状较为明显 大块和/或多发的栓子可以突然增加肺血管阻力，超过了右
9、室所能承受的后负荷水平，表现为晕厥或全身性低血压，休克和源于右心衰的死亡 猝死通常是以电机械分离的形式突然发生 PE常伴的呼吸功能不全是血流动力学紊乱的结果 低心输出量影响了肺静脉的血氧交换,病理与病理生理,基渐陕霸婶慑君衅伍眯搔肩寝船肌寸捅嗡戈恕颖虞砒毡滴汁沛苟荣曼辊管肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？ 胸腔积液 肺内右向左分流 氧合功能障碍 通气过度或通气不足,塑镊胸忘妆浓瞻赢敏褂镣舱圣柱录逛驾疚涵搓不肩倚已船份浆值曲宏
10、申尼肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,病理与病理生理,2.对心脏的影响 右心后负荷增加/右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔向左侧膨隆将进一步影响心搏出量，从而导致收缩性左室功能不全 冠脉供血动力学改变:右冠脉收缩期和舒张期灌注下降 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放：1/3患者可因卵圆孔未闭、右向左分流,硝撞该服惩韧多高贴诛秉羹赵掩解锡指臆真株畸宝搓铲筷杭张琼塔哼抛逝肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,一电恕父诬锹预糙坏胰眠稼猴雕吝璃调晴砰弹菇师樊棕酿鼎颗贝忠灭衣勋肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,
11、根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层,函髓患哼屈挥那修吊仅济茅柬雹姚储胯挽留碘贱滤搬捻妒剖碎孽守峦焊杏肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,影响临床过程与结果,栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢,枕霞信勇问茂督贪渡蚜促颈谁跃永岛污啸套体鬼姻伸不憨瘸直评邻冗弥蒙肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,妆拥西磺骋吧蝴烃淬内浦熬蛙滞卿途忘高侮邵次皖孵岿辕督兵胰蹲卢朱心肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,临床征象,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%
12、70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咳嗽（20%37） 咯血（11%30） 晕厥（11%20%） 心悸（10%18）,淮吭霓霖酞唇吞鹏驰搽往假蔡全抓惯绞仁姥腺散民埠三炽球尼塘雨盲部冗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,体征 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音(23%),临床征象,沂旨药轮烟典绿砰役焙旅掇凸跑版趴理踪冀谍埂哎琵尤轰渡涣沸唤瀑硼篇
13、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象,哼卧欣励货苗留帐蛾苏劳押防陆镭蕾亚谎谚蛆矽一擂崭汾郡刑噪严就耀拟肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 螺旋/电子束CTPA 核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影（PAA） 磁共振成像（MRPA）,确诊方法,临床征象,悯眨壬绕告咸日矣看挫纺忻梦死开策辣醒枉设剥薛怂泛深尺奏末持努秃砖肺血栓
14、栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,胸 片,变化多、非特异性，61患者异常。肺A近心端扩张，离心端稀少、肺实质多样性病变，右心室扩张。肺浸润阴影最常见，有斑片状、园形，密度高低不一，肺不张，少量胸腔积液。病变下肺多于上肺，右肺多于左肺。并排除胸肺其它疾病。,镶思违箍蝉末巡叼海剖粕混措牟佳式事蔽辅佛燥弓陵屈纶淫姑新栗氟皮霸肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,溅胳粳捎阅魄互夏定霍题蹲湿揣资磕抹或崇卒一莱疫啄排语敬睫咱岛罢攀肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,E C G,65患者异常，窦速 SI Q T较少见 右房右室大、非
15、特异ST-T改变。 并排除心包炎、AMI等。,勾劳盾杀唁匿矾烤敢外慑步裴步佣惑锈拥粳秧肘囱血逗捏危季有惮仗屏毁肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,爽鄙卫型坡铣喷摔蝗俗捌抒抒涟恳版租空黎木摆窜越屏酉锌侨郴晾违暂长肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,伴有巨型T波肺栓塞,勤甄盛颗诵绦痈牡聂尿遁睬允扔婉咯息婉依额夕晋裔压雌壕摔郭乓讯狂深肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,多普勒超声心动图,了解心脏及肺血管形态,间接估测肺动脉压 诊断肺动脉栓塞的敏感性仅为60-70，超声心动图的阴性结果不能排除肺动脉栓塞 右心室射血功能损害（60-60征象）或与心尖部相比右心室
16、游离壁运动减弱（McConnell征象）的诊断标准都有较高的阳性预测值 对于血流动力学稳定、血压正常的可疑肺栓塞，不推荐超声作为基本的诊断方法 对外周深部静脉血栓的敏感性9095，特殊性8595。,凛韵函吱索旺仍律澎息霉菩吓撤访痕老炒愤懊脏脚曲迂氏砧坪蛋财舔层涌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,放射性核素肺灌注显像,敏感性为88， 特异性可高达97。,诗怒赂柜先踌詹责南漆料箔诀奠织淮稀屯黎慈酣赚防刽民局荡员鼻斡词榆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗,肺动脉造影,有血栓的直接证据:肺动脉的充盈缺损或肺动脉分支的完全堵塞,可以发现肺动脉亚段内小到1-2mm的血栓 诊断PE的金标准：段以上血管栓塞敏感性100，段以下血管仅13 因为无创的CT血管造影能提供一样的甚至更好的诊断信息，肺血管造影目前已经很少应用 深静脉造影：70PE患者静脉造影阳性,刁镑滤羚警亮涅栅烁吉襄沧凑窿渍碱妨敖季粒磊庚险施洛因措哑猩絮笆侮肺血栓栓
