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1、腹部疾病超声诊断 一、肝脏超声诊断,肝脏的位置、结构和毗邻 上界、下界 五叶（尾状叶、左外叶、左内叶、右前叶、右后叶） 八段（S1-尾状叶、S2-左外叶上段、S3-左外叶下段、S4-左内叶、S5-右前叶下段、S6-右后叶下段、S7-右后叶上段、S8右前叶上段） 肝脏的血管 肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉 第一肝门：位于肝十二指肠韧带内：门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、神经等。 第二肝门： 肝的脏面被分为肝右叶、肝左叶、肝方叶和肝尾状叶，在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静。 第三肝门： 位于腔静脉窝下段处，该处见有右半肝或尾状叶的一些小短静脉有至少34条，多至 78条小静
2、脉注入下腔静脉，其中常有大支如右后下静脉收集右肝后下段静脉血回流，该静脉出现率很高。,肝脏 （肝中裂） 右半肝 左半肝 （右叶间裂） 尾叶 （左叶间裂） （I段） 右 后 叶 右前叶 左内叶 左外叶 （段间裂） （段间裂） （段）（段间裂） 后下段 后上段 前下段 前上段 外下段 外上段 （）（） （） （） （）（）,肝脏的韧带 主要有镰状韧带、肝十二指肠韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、冠状韧带和三角韧带。 肝脏的分叶 肝脏分为左叶和右叶，左叶又分为左内叶和左外叶。左外叶有左外上叶和左外下叶之分。右叶分为右前叶和右后叶。前叶和后叶又分别分为前上段、前下段和后上段和后下段。,肝圆韧带,肝脏分叶及分段
3、,Glisson系统：由血管周围纤维囊包绕肝门静脉、肝动脉、肝管形成，三者在肝内分支及走行基本一致。,肝正中裂：内有肝中静脉走行，下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线。,肝脏超声的现状,常规超声 三维超声 介入超声（超声造影、穿刺活检、术中超声、超声导向下的治疗）,* 肝脏形态 如楔形，右叶厚大，左叶薄小。肝包膜光滑清楚。 * 正常肝脏回声 呈稍低、均匀细弱光点；肝内显示门静脉、肝静脉及一级胆管回声。实质回声均匀细腻，比肾脏稍高，比胰腺稍低，肝缘锐利 * 正常值 肝右叶最大斜径12-14cm 肝右叶前后径8-10cm 左叶厚度6cm，长度9cm 门静脉主干内径1.4cm 肝静脉内径小于1.0cm
4、肝内门脉与肝静脉是肝组织分段的重要解剖标志,正常肝脏声像图,因一种或多种因素损害致肝细胞受损变性坏死，肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建。 肝硬化的类型：血吸虫性、肝炎后、其他类型,2.常见肝脏疾病超声诊断 （1）肝硬化,声像图表现 肝脏声像图 ：,肝脏缩小，左叶和尾状叶可代偿性增大，肝包膜不平整，呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝内出现低回声结节，大小约5 10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。 肝静脉内径可变细，走向迂曲。肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝质地硬，彩色多普勒检查，肝静脉呈迂曲，粗细
5、不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。当门静脉内有血栓形成，在血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条状花色血流。,门脉高压声像图,(1) 侧枝循环开放 脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿肝圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。 （2）脾脏肿大 脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。 （3）腹水 肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。 鉴别诊断：结节性肝硬化、肝癌,肝硬化，胆囊壁双边,肝硬化，胆囊壁双边，腹水，三维成像,肝硬化,肝硬化，（肝
6、静脉细，蛇行）,肝硬化的脾脏，脾静脉增粗曲张,（2）肝癌,原发性肝癌,占肝癌的90，是我国常见的肿瘤之一。按大体形态可分为： 巨块型：最常见，肿瘤直径可达10cm以上。 结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径5cm 弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常1cm 声像图：依肿瘤的部位、多少、大小及病程等可呈现不同的声像图。通常小肝癌(3cm)多表现为低回声团块，偶见门静脉内及下腔静脉内瘤栓。 超声造影：快进快出。,直接征象 肝内出现实质回声肿瘤，其形态和内部回声与肿瘤的大小及病程有密切关系。 当肿瘤5cm时，多呈园形，低回声或结节状低回声，也可呈高回声，肿瘤周围可伴有声晕，周围及内部彩色血流显示
7、不丰富。 当肿瘤5cm时，呈园形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，CDFI示丰富抱球样血流。肝癌伴癌肿出血、坏死液化时，肿瘤呈混合性回声。 弥漫性肝癌呈肝内布满低回声结节，有时仅呈现肝内光点增粗而无结节样回声。巨块型周边可见卫星结节。,间接征象 (1) 肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行、截断； (2) 肿瘤增大或位于第一肝门处时，可压迫肝管引起肝内胆管扩张。 转移征象 (1) 肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的小结节； (2) 肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，门静脉或下腔静脉内出现低回声，并管腔增宽。 (3) 肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨
8、上出现园形低回声肿大淋巴结； (4) 晚期肝癌患者出现腹水、胸水。,鉴别诊断,1低回声小肝癌与肝囊肿鉴别 肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。 2回声增强型肝癌与肝血管鉴别 前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。 3混合回声型肝癌与肝脓肿鉴别 声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。 4弥漫型肝癌与肝硬化鉴别 除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。,6.转移性肝癌,声像图特征 肝内出现二个以上（极少有单个）大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病
9、理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。 胃肠道，泌尿系来源一般为高回声，胰腺及肉瘤来源一般为低回声，乳腺及肺来源则为高回声，周边伴有声晕（牛眼征）淋巴瘤肝转移多为低、无回声，边界清，需与肝囊肿鉴别。 A、常见来源：胃肠道、乳腺、肺、胰腺 B、声像图表现：多发团块、“牛眼”征、液化 C、鉴别诊断：原发性肝癌,肝癌，周边有声晕,肝癌,肝癌，门静脉癌栓,肝癌，卫星结节,转移性肝癌，牛眼征,胎儿肝母细胞瘤,肝癌，门静脉左支栓塞,A、 * 单纯性肝囊肿 * 多发性肝囊肿 * 多囊肝,（3）肝脏囊性疾病超声诊断,肝囊肿的声像图,肝内见类圆形无回声区。 壁薄而光滑，可见侧
10、后声影，后方回声增强，部分囊内可见分隔光带。 囊肿可单发或多发，合并感染或出血囊内可见点状回声。 鉴别诊断 肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。,单纯肝囊肿,多囊肝的声像图,肝脏体积增大，表面不光滑。 肝实质内可见无数大小不等的无回声区，直径数毫米至数厘米不等 常合并肾脾胰的多囊性改变。 有家族遗传病史,B、寄生虫性肝囊肿 肝包囊虫病,类型：细粒棘球蚴（包虫病）、泡球蚴（泡型包虫病） 声像图表现：囊壁较厚、分隔，钙化、液化坏死形成不规则空腔、压迫胆管。 鉴别诊断：分隔性囊肿
11、、多囊肝、肝癌,肝包虫囊肿,肝包虫肝内杂乱回声团,肝包虫右肝厚壁囊性团块,（4）肝脓肿,A、声像图表现：不均匀的弱回声团块，液化后出现无回声区。 B、鉴别诊断：低回声或者弱回声实性肿瘤、液化后的肿瘤。,肝脓肿的声像图,初期：病变区呈不均质的低中等回声，与肝组织界限模糊，图像极似肝肿瘤。 进展期：脓肿病变区开始出现坏死、液化初期可呈蜂窝状，后期可呈现内壁不规整的无回声区；壁厚，后方回声强，与脓肿相邻的肝组织可出现数毫米宽的低回声炎性反应带。 吸收好转期：肉芽组织卡入，脓肿消失。,鉴别诊断： 未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。 完全液化的
12、肝脓肿与肝囊肿鉴别： 肝脓肿壁厚，不规则，无侧后声影。肝囊肿壁薄，可见侧后声影。,进展期（液化坏死）,肝脓肿,肝脓肿,肝脓肿,肝脓肿,肝脓肿动脉期,肝脓肿门脉期,肝脓肿延迟期,A、血管瘤类型：毛细血管瘤、海绵状血管瘤 B、声像图表现：内部可出现钙化灶 高回声：呈管网状 弱回声：周边有强回声晕 C、鉴别诊断：肝癌 D、超声造影：慢进慢出，或快进慢出，周边先增强,（5）肝血管瘤,肝血管瘤,肝脏最常见的良性肿瘤，发生率0.35-2%，病理大多为海绵状血管瘤和毛细血管瘤。 肝脏毛细血管瘤 ：在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状，内呈筛孔状。常较小，直径一般在1 -3cm，彩色多
13、普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。 海绵状血管瘤 ：本型血管瘤一般较大，形态不规则，彩色多普勒探测可有星点状血流信号。,鉴别诊断： 本病应主要与肝癌鉴别：肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。,血管瘤,脂肪肝,各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病，脂质代谢紊乱。 分型：均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝 声像图表现：1.肝脏轻度或中度增大，轮廓整齐，边缘圆钝.2.肝内回声增强，重者呈云雾状，后方衰减。3.肝内管道分布走向显示不清，各级分支多不易显示。4。不均匀性脂肪需和肝癌鉴别。,脂肪肝,局灶性脂肪肝
14、,慢性血吸虫肝,慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生，导致汇管区纤维化所致。 典型声像图表现： 肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲。晚期合并门静脉高压时，可见脾脏肿大，合并腹水。,血吸虫肝,血吸虫肝,血吸虫肝合并右肾重度积水,血吸虫肝,3.淤血肝,淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的肝脏淤血。 典型声像图表现： 肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显
15、扩张。在吸气时，其内径较少改变，肝实质回声可无改变或回声略增粗，分布均匀。 鉴别诊断： 淤血性肝病需与肝炎伴肝脏肿大及下腔静脉阻塞综合征鉴别。,淤血肝，肝静脉扩张合并胸腔积液,囊肿和实性肿物的声像图特征,正常胆囊声像图 * 胆囊形态 茄形，囊壁光滑清楚，囊内无回声。 * 正常胆囊大小 长度7.0cm，横径4.0cm，囊壁厚度0.3cm，总管粗2-6mm（胆囊切除者可达8mm）。,二、胆囊疾病超声诊断,胆道疾病 （一） 检查方法 禁食十二小时 （二） 正常胆道超声表现 胆囊分为颈体底三部分，大小一般不超过104cm，正常血供74.7%来源于右肝动脉分出的胆囊动脉（cystic artery），
16、胆管的血供来源于腹腔动脉或胰十二指肠上动脉的分支，向右行进入胆管周围形成血管网营养胆管。通常只有24-40%的正常人在胆囊颈部和近端体部可观察到胆囊动脉信号。血流速度为10-20cm/s 。 胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。,正常胆囊,1胆囊增大，常见于急性胆囊炎，肝炎，梗阻或胃切除后。 2、 胆囊不显示或萎陷，常见于慢性萎缩性胆囊炎，胆肠内褛，胆胰吻合术后。 3、 胆囊内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、胆泥等。 4、 胆囊壁增厚：可分为炎症性、肿瘤性和水肿性。 5、 胆管扩张，可分为炎症性、梗阻性，先天性囊性扩张。 6、 胆管狭窄：常见于硬化性胆管炎和胆管外伤。 7、 胆管内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、积气、积脓和
