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1、近期文献,胆管癌占人类癌症2% 美国报告：7500例/年，国内缺乏相关报道 肝门部胆管癌占胆管癌半数（56%67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%33%，其手术死亡率为3%18%,文献收集401例肝门部胆管癌患者基本情况,例 数,（19972008） 401 男 253 女 148 年 龄（岁） 53.1（18-78） 手 术 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 脏 移 植 8 单 纯 引 流 161 未 手 术 35 有效随访 270,II 型,IIIb型,IIIa型,IV型,
2、a,b,I 型,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型,II型,I型,III型,IV型,a,b,a,b,肝门部胆管癌的改良临床分型,型,病例1左肝囊腺癌（术前）,病例1左肝囊腺癌（术中）,病例1左肝囊腺癌（标本）,病例2左肝管息肉样腺癌（术前）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（标本）,文献收集401例肝门部胆管癌的临床分型,分 型,例 数, 49 12.8 109 28.7 a 47 12.4 b 46 12.1 97 25.5 a 6 1.6 b 26 6.7 无法分型 21 5.2,百分比,肝门部胆管癌不同临床分型的手术
3、方式的百分比,联合肝切除术在根治手术中的作用,有报道198例手术切除病例 联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0 未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的36.3,肝门部胆管癌肝切除术的类型,401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图,高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4%,肝门胆管癌组织病理学特征 Neuhaus P(德国1988-1998),高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴结转移率54%（51/9
4、5）,肝门部胆管癌的生存分析手术因素,注：5年生存率计算采用9399年数据，其余采用9302年数据,肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌 Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 P0.05 Group 1 vs 3 P0.05,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,目前共识,提高远期生存率的关键是R0 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似 放疗+化疗、术中化疗、射频
5、治疗可降低术后复发,术前评估,术前评估的指标包括癌肿部位及其沿胆管纵向和横向的累及范围、门静脉是否受累、临床分型和分期、可切除性评估等； 以CT和MRI价值最大,美国Memorial SloanKettering癌肿中心提出不可切除指标有： 癌肿累及胆管范围达双侧二级肝管 近分叉处门静脉主干癌肿包绕或癌栓 一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支癌肿包绕 一侧肝叶萎缩伴有对侧二级肝管受累 出现远处癌转移(如腹膜、肝、肺转移等),要注意根治性切除的手术原则,避免触摸与挤压技术（no-touch technique） 肿瘤连系组织的一并清除-“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”） 纵向、横向
6、及三维空间内（15cm）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,根治性切除术肝外型,以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十二指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移 需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）,肝外型胆管癌应注意(横向)残癌,Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者 骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28
7、:21-23),联合门静脉切除可提高根治切除率,肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65% 而未联合门静脉切除的5年生存率为28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697),右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门
8、29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) Neuhaus P Ann Surg1999;230:808,Bismuth分型与手术预后关系,曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),利用左肝管的长度 Neuhaus
9、. Ann Surg 1999 230:808,左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余 右三叶切除根治率高 自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞2775天(415铂线圈platinum coils) 使胆红素5mg/dl, 左肝代偿增生11%68%,左肝管（一级） 分支长15cm,20%30% 无右肝管,“完美的”R0切除后远期疗效 为何不理想？,40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影 3年生存率为40%，与同期文献比并不高 影响预后因素： 肝切除术式（右半肝） 病理分化程度 临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:9
10、5-101,主要问题,如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择PTCD的必要性？ 术前门静脉栓塞？ 放疗与化疗？ 复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？,根治性或扩大术式的范围,尽管联合门静脉切除重建组的5年生存率低于未联合门静脉切除重建组，但高于未手术切除组 门静脉切除联合肝动脉切除、重建，目前还存在争议，主要原因是肝动脉切除重建后肝功能衰竭和其他并发症的发生率较高，且提高生存期的效果并不明显,根治性或扩大术式的范围,是否常规联合尾状叶切除目前仍有争议：肝门部胆管癌常累及肝尾状叶，达4098 建议联合完整的尾状叶切除仅限于尾状叶肉眼可见的明确癌肿，否则仅行靠近尾状叶胆管开
11、口的部分尾叶切除即可，不必强求常规尾状叶规则性切除，因尾状叶受累多表现为胆管开口处的癌浸润和邻近癌肿的肝组织癌浸润，且以前者为多见,术前减黄,优点：降低胆红素水平，减少胆管炎风险，改善营养状态，改善肝、肾功能，促进术后肝再生等。 缺点：易导致感染，肿瘤种植转移，增加围手术期并发症 最近，一项Meta分析显示术前胆管引流并不会对肝门部胆管癌预后有积极作用 目前术前胆管引流主要用于：黄疸严重或历时较长(4周)；凝血功能异常；合并严重营养不良、一般情况差的患者；合并较严重胆道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；拟行门静脉栓塞者,术前门静脉栓塞,选择性门静脉栓塞是术增加剩余肝脏体积和肝脏储备功能的重要方法，西方已广泛应用，国内已有开展 争议主要集中在适应证的选择方面：目前普遍认为肝功能正常，剩余肝脏体积小于肝实质体积的20，或者肝功能不全，剩余肝脏体积小于肝实质体积的40的患者可考虑使用门静脉栓塞。 门静脉栓塞后大范围肝切除的手术时机：西方学者在选择性门静脉栓塞后46周施行手术，而日本学者则认为选择性门静脉栓塞后2周后即可考虑行肝切除。,
