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1、第三篇 循环系统疾病,第五章,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,张占海,2,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中喀麦隆国脚维维安福猝死赛场,54岁的爱立信总裁杨迈，2004年4月8日晚，心脏病突发在京猝死,马季 高秀敏 古月 梁左 候耀文,是什么突然夺走了他们的生命?,？,定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,病 因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要
2、危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的
3、进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,冠状动脉解剖,正常冠状动脉和狭窄冠状动脉,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状
4、动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血
5、流量的增加,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） 冠脉流量 灌注压=主A平均压 动力性狭窄（痉挛）,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,辅助检查,1.X线检查 2.心电图检查 （1）静息时心电图 （2）发作时心电图 （3）心电图负荷实验 （4）动态心电图 3.UCG：局限性室壁运动异常提示冠心病 4.IVUS:冠状动脉内超声显像 5.多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建 6.冠状动脉造影 7.放射性核素检查,心电图
6、平板负荷试验,LCA,AO,LCA,RCA,CAD诊断：新方法,A,B,A,血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变,B,血管内超声（IVUS）,IVUS,IVUS在精确地评价粥样硬化性疾病的进程方法具有极大的潜力。,多排CT（MDCT）,MDCT CAG,核素心肌显像,广泛前壁,正常对照,心梗后,CAD如何治疗,药物治疗 手术治疗( 冠脉旁路术，CABG) 经皮冠脉介入治疗(PCI),药物治疗 抗血小板、抗凝治疗 硝酸酯类 调脂治疗 ACEI 受体阻滞剂等 钙离子拮抗剂,冠状动脉旁路术 Coronary artery by-pass grafting (CABG),
7、心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,发病机制(mechanism),心肌耗氧的三大决定因素 心肌张力，心肌收缩强度，心率 临床粗评心肌耗氧的指标心率收缩压 心绞痛发生冠脉供血与心肌需血失衡 心肌耗氧 劳累固定狭窄 心肌供应 安静痉挛 反射性机制,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(A
8、P),病理解剖和病理生理,冠状动脉狭窄直径70% 冠状动脉痉挛、小动脉病变等 心绞痛发作前BP、HR、PA、PCWP心、肺顺应性降低 心绞痛发作时LV收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、LV收缩压下降、SV和CO下降、LVEDP和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的变化。左心室收缩不协调或减弱。,临床表现及诊断,临床表现 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式、伴随症状可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,1.心绞痛症状,以发作性胸痛为主要表现，典型疼痛的特点为： （1）部位：胸骨后，中上段或心前区，有手掌大小范围，界限
9、不很清楚。常向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射。不典型的可放射至咽部、颈部、上腹部、大腿内侧等。,（2）性质：胸痛常为压迫性、闷胀或紧缩性，可有烧灼感，无尖锐、针刺、刀割感。常有恐惧感及濒死感。症状发作时，患者往往被迫停止原来的活动，直至症状缓解。,（3）诱因：常由体力劳动、情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等诱发。心绞痛发生在活动或激动的当时，而不是劳累之后。,（4）持续时间：早期疼痛可为一过性，35min内逐渐消失。随病情发展常逐渐加重，时间可不固定，但很少短于1min，也很少长于15min。可数日发作一次，也可一日发作数次。,（5）缓解方式：停止活动、
10、休息或含服硝酸甘油几分钟内缓解。,（6）伴随症状：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,实验室和其他检查,心脏X线检查 心电图检查：诊断心肌缺血、心绞痛最常用 静息时心电图 心绞痛发作时心电图ST段压低 0.1mv(1mm)以上或ST抬高 心电图负荷试验ST水平型或下斜型 压低0.1mv(J后60-80ms),2min 心电图连续监测（动态心电图，Holter),辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像或兼作负荷试验、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 IVUS:冠状动脉内超声显像 多层螺旋X线计算机断层显像，状动
11、脉二维或三维重建：提供参考 冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重 肋
12、间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力
13、心肌氧耗劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,CABG,不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂
14、、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限
