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1、从临床实例看温病学理论 的指导意义,兼论温病学原著学习方法 北京市中医药薪火传承“3+3”工程 周耀庭学术继承工作站 周耀庭,温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么古奥，比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。,实际上这种观点不完全正确。温病学原著，例如叶天士的外感温热论吴鞠通的温病条辨等，读起来不难，然而要真正理解其中深刻含义，并非易事。,第一，温病学理论研究者多，著作多，经验与创见多。 第二，温病范围广。 如 风温 温热 冬温 温毒 暑温 湿温 秋燥 还有 春温 伏暑等 还包括 瘟疫或温疫,关于瘟疫或温疫，其范围更广。且体内容如吴有可所述：
2、“夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地之间别有一种以其所感。” “而为天地之杂气，种种不一是气也，气来无时，其着无方。众人有触之者，各随其气而为诸病焉。” 注：异气、疠气、戾气、杂气等，皆指瘟疫的病因。,学习温病理论的重要意义： 一、指导温病的临床实践 最大程度地减少盲目性 二、当前形势的需要 迫切需要中医介入,病例一: 袁某，女，2岁。咳嗽一周，发热3天，体温最高达39，咳嗽加重并有喘憋，烦躁不安，夜眠不实，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌红，脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音，胸部X线透视，两肺纹理增重，并有点片状阴影。 西医诊断： 支气管肺炎。 中医辨证： 肺胃蕴热，宿食停滞， 外感风寒，肺气郁
3、闭 治法： 清泻肺胃，宣肺散寒， 消食导滞，降气平逆。,方药： 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 双花15g 连翘10g 板蓝根15g 苏子6g 葶苈子6g 焦三仙15g 枇杷叶10g 牛黄清热散1g（冲服）3剂 结果： 服药一剂即退热，3剂药后喘止，治疗一周肺部罗音消失而愈。,解读： 叶天士“温邪上受，首先犯肺”本例外邪加里壅，故而发热喘憋;也有夹寒，加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞，宣肺降逆平喘为主。 方中：麻黄、杏仁宣肺散寒透邪，黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之热，双花、连翘、板蓝根清热解毒，苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平喘，焦三仙消食导滞，牛黄清热散解热退烧并加强清热解毒
4、之力。,病例二: 金某，男，2岁半。1996年1月2日会诊病例。 患儿因发热2天喘憋1天住院。患儿于3天前突然发热，当天体温即上升至39.6，咳嗽有痰，发病次日又咳嗽转为喘憋，在某院急诊，诊为支气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及输液等对症治疗，高热喘憋未能控制，大便干燥不畅。故请中医会诊。 中医所见：患儿烦躁不安，意识模糊，喘憋胸高，痰声漉漉，腹胀满而硬，舌苔黄厚腻，舌质红，脉滑数疾有力。 辨证：风寒闭肺，肺胃热盛，痰热郁阻。 治法：清泻肺胃，宣肺开闭，化痰通腑。,方药：麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。 麻黄1.5g 杏仁6g 枳壳6g 苦桔梗6g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 金银花
5、10g 连翘10g 瓜蒌10g 竹沥水10g 酒大黄3g 3剂 结果：3天后复诊，患儿药后大便已通，腹胀顿减，痰鸣已轻，喘憋明显缓解，体温已转为低热，波动在37.5上下，神识清醒，厚腻舌苔减退，舌质仍红，脉滑数。据主管医生介绍，肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期，进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水继服，一周后病愈出院。,按语： 此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节，无汗喘憋，显然有外寒闭肺；高热烦躁，苔黄舌红，乃肺胃热盛明证；苔腻，痰声辘辘，喘憋胸高，表明痰热阻肺；脉滑疾有力，显然为邪盛实证，正气未衰，正是驱邪的好时机。治疗散寒开闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下，达到邪去正安的目的。此时虽
6、以驱邪为主，但攻邪又不宜太过。否则邪气内陷生变。 方中麻黄、杏仁宣肺开闭；黄芩、知母、生石膏清泻肺胃；枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水清热化痰；酒大黄泻热通便，并与杏、蒌相配，有涤痰之功；金银花、连翘解毒。,病例三: 董某某，男，1岁半，02年3月3日，喘息性支气管炎，咳喘反复发作，痰鸣，纳差，喘时不发热，手心热，指纹青紫在风关，平时寐时汗出，现无汗。舌淡红，苔淡黄，脉浮滑略数。 辨证：宿食停滞 外感风寒 治法：消食导滞 宣肺散寒 处方： 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 焦四仙20g 苏子10g 莱菔子10g 葶苈子6g 细辛1g 法半夏6g 厚朴6g 五味子6g 枇杷叶10g 连翘10g
7、 6剂,二诊药后咳喘已止，尿黄，舌尖红苔淡黄，脉滑略数。证治同前，继用上方。后经调理脾胃而咳喘已止，痰鸣已少，手心热减，指纹色泽转为正常。 解读：本病喘息明显而热象不著，为风寒闭肺可知；手心热非阴虚，而是食积郁久化热所致。平时寐中汗出为滞热迫津外泄，今无汗为表有邪郁。方中麻黄与杏仁宣肺散寒，配细辛散寒定喘；黄芩与知母清泻肺热；焦四仙消食化积，苏子、莱菔子消食降逆止咳化痰，葶苈子泻肺热止咳喘；法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘；五味子敛肺止咳喘；枇杷叶降逆止咳和胃；连翘清热解毒。,病例四： 佟某,男,14岁,怀柔区人,会诊地址：北京市某医院,会诊日期：2009年11月2日（正当H1N1流感流行期间）
8、主诉：发热伴咳嗽11天 现病史：患者于10月23日突发高热，体温最高可达39.8，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中带血，经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎”，予头孢呋辛等药不效，入院前3天出现持续高热，胸闷，咳嗽咯痰，喘憋，考虑急性左心衰，用西地兰、速尿等，仍不效，遂以“重症肺炎”转至某大医院，CT示“双肺多发片状阴影，并有多个空洞形成”，予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗，,体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培养：甲型流感病毒特异（HA基因）+，猪H1N1病毒+，甲型流感病毒通用（M基因）+， 10月28日转入会诊医院，诊为“甲流重症”，予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。10月30日胸部CT示：
9、“双肺均有散在空洞”，考虑不排除霉菌感染，加用伏立康唑，查痰抗酸杆菌（），PPD试验（），痰抗酸染色（），并请结核病医院专家会诊，已排除结核病可能。,会诊所见：发热，体温39，精神略差，呼吸急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，口唇干燥，舌质不红，舌苔淡黄腻，手足温暖无青紫，左脉弦滑，右脉弦细，重取无力。 辨证：肺胃壅热，兼感外邪， 痰热蕴肺，气阴两虚。 立法：清泄肺胃，解毒透邪， 宣肺排痰，益气养阴。,方药：千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。 桑叶10g 杏仁10g 苦桔梗10g 生甘草6g 黄芩10g 知母10g 生石膏20g 芦根15g 生薏米15g 冬瓜仁10g桃仁10g 鱼腥草30g 败
10、酱草30g 瓜蒌15g 枇杷叶10g 青蒿10g 柴胡10g 桑白皮10g羚羊角粉1.2g(冲服) 西洋参6g与生晒参6g（煎水代茶饮）,解读： 患者高热，咳喘，舌苔淡黄，为肺胃壅热之象；咳喘为感受外邪，肺失宣降而致；咳吐黄粘痰，为痰热蕴肺；口唇干燥，右脉弦细，重取无力，喘促，气短，精神萎靡为气阴两虚。 方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤，具有清肺化痰，消痈排脓之意；鱼腥草、败酱草清热解毒；瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力；苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤，可加强清热排痰；知母、生石膏有白虎汤之意，清泄,肺胃；青蒿、黄芩、柴胡清热透邪；羚羊角粉清肺化痰，解毒退烧；
11、西洋参、生晒参气阴双补。 一周后了解患儿病情：经以上中西医结合治疗，体温逐步下降，精神好转，喘促明显减轻，已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗，遂转至其它医院。,病例五 孙某某，男，1岁8个月，1983年会诊病例。 患儿为某院住院病例，来自郊区的烫伤儿童，烫伤面积达84，住院后经该院大力抢救，已安全度过休克期，局部渐趋愈合，但发热持续不退，经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗，均未见效，近一周来体温持续在3840之间，而烫伤面无明显感染现象，近4、5日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少许片状阴影，面红，神情，唇红而干，舌绛无苔，脉细数。西医诊断：1.烫伤；2.合并间质性肺炎。,辨证：热毒内攻
12、深入营分 耗伤阴血 阴液大伤 治法：泻火解毒 清营凉血 滋阴救液 方剂：清营汤加减 处方： 青蒿10g 鲜茅根15g 地骨皮9g 银花30g 连翘15g 紫草9g 鲜芦根15g 川连5g 丹皮9g 生地15g 元参9g 石斛15g 大青叶15g犀角面1.5g 安宫牛黄散0.6g分冲 2日后复诊，体温逐渐下降，平均下降1度，精神好转，轻度腹泻，舌绛减。上方元参改为莲子肉9g，去犀角，安宫牛黄散，又服两付，体温转为低热，继续调理而安。,解读： 本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分，阴血耗伤，阴液大亏之象，依据温病“在营犹可透热转气”之说，治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出。青蒿清营分热透
13、邪外出，鲜茅根清热凉营并导热小便出，地骨皮清热凉血退虚热，银花、连翘、紫草清热解毒，透邪外出；鲜芦根清热养阴生津排毒；川连清泄心胃火热；丹皮、生地、元参清营血分热养阴生津；大青叶清热解毒；犀角面清营凉血解毒。 二诊腹泻说明苦寒较重，去苦寒之安宫牛黄散，元参改为莲子肉取其健脾涩肠止泻。体温转为低热，继续调理而安。,病例六 赵某某，女，2岁半，1977.1.6初诊，于20天前曾因长期发烧入院，诊为变应性败血症，用中药治疗体温降至正常而出院，出院后第2天，再度发烧，体温在39-40之间，至今已有10天，精神萎靡，躁扰不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴结肿大，大便正常，肝
14、脾肿大，血象RBC1.3mm，N84，胸透有片状阴影，心电图示心肌炎改变（T波低平）。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎，经清营解毒透邪法治疗，发热不退，出血加重，多种抗生素治疗未能控制病情，考虑已合并DIC，舌质红，舌边苔黄褐少津，中心少苔，脉细滑数。,辨证：疫毒入里 气血两燔 热迫血溢 耗伤阴液 治法：清气凉血 活血化瘀 解毒透疹 滋阴生津 方药：清瘟败毒饮加减 处方： 青蒿9g 生石膏20g 连翘15g 银花30g 大青叶15g 赤芍9g 丹皮9g 元参15g 生地30g 石斛9g 广角1.5g 桃仁5g 槐花9g 知母9g 结果：服上药3付，发烧转为低热，口唇渗血和便血已止，皮下未见新的出
15、血点，原有的已逐渐消退，精神好转，渐趋稳定，又经调治，痊愈出院。,解读： 患者发热较重，口渴喜饮，躁扰不宁，可见气分证明显；全身皮疹，两手瘀斑与出血加重的表现分析，血分证亦很突出；结合舌脉为典型的阴液耗伤，虽然有西医佐证诊断，中医辩证仍依临床症状表现定为温病气血两燔，热迫血溢，耗伤阴液。经清营解毒治疗不仅发热不退且出血加重说明血分证未解除，必须结合清气凉血活血论治。青蒿清热凉血养阴生津，生石膏与知母清气分热毒，银花与连翘清热解毒凉血，大青叶清热解毒，赤芍、丹皮、元参、生地凉血活血养阴；石斛与生地养阴生津清养肺胃津液；广角清热凉血解毒；槐花清湿热毒邪，桃仁活血通便泄热邪。,病例七 毕某某，男，7
16、岁，1978年4月18日初诊，患儿于三周前发热头痛，头痛较重，伴有呕吐，嗜睡，大便不畅，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓反张，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而腻，舌质略红，脉滑数有力。西医诊断：病毒性脑炎，经中西医结合治疗，病情一度好转，于4月24日后改为三甲复脉汤治疗，症状又见加重，仍神昏痰鸣，项强，角弓反张，全身起皮疹，低热不退，舌苔白腻，舌质略红，脉弦滑。,辨证：温热夹湿 痰阻清窍 肝风内动 邪逼营分 治法：清热化湿 豁痰开窍 清营透疹 平肝熄风 方剂：菖蒲郁金汤加减 处方：菖蒲9g 郁金9g 远志6g 天竺黄6g 胆南星6g 桃仁6g 赤芍9g 二丑5g 大青叶15g 丹皮10g 人工牛黄1.5g冲服 结果：经服上药，病情再度趋于平稳，皮疹消退，并有脱皮，自5月18日已能听懂别人说话，已能进食，停止鼻饲，5月22日苔已脱尽，证明邪尽而阴液大伤，遂用二甲复脉汤治疗而愈。,解读： 从病史分析，病邪为温热夹湿痰，大便不畅为湿热壅阻，
