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1、喘证的辩证施护,四西病区 赵静,源流,灵枢：“故肺病者，喘息鼻张。” “肺高者上气，肩息咳” 上气：喘息不能平卧,概述,喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难, 张口抬肩,鼻翼煽动,甚至不能平卧为主要临床表现的的病证。,现代医学对喘证的认识,呼吸困难 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常 “喘证“的确切含义是: 喘证是指以呼吸急促费力,呼吸次数、节律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、烦躁不安为特征的病证。,发病范围,喘息型支气管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，重症肺结核，肺不张，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征、癔症等病
2、出现以喘症为主的临床表现。,病因病机,丹溪心法：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。” 景岳全书：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。” 仁斋直指遗方：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。 医学入门：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。” 证治准绳：“肺虚则少气而喘” 医贯：“真元损耗，喘出于肾气之上奔，乃气不归元也。”,病因病机示意图,外感风寒 肺 气 外邪袭肺 风热壅肺 邪壅肺气 气 逆 表寒里热 不 而 饮食不当 痰浊内蕴，上干于肺- 宣 喘 痰热蕴肺 情志失调-肝
3、气逆乘于肺- 肺虚气失所主-气短而喘 久病劳欲 肾虚气失摄纳-出多入少,气逆上奔而喘,病因病机的总结,喘症的病位主要在肺、肾，与肝、脾、心有关。 明代明确提出了虚喘、实喘的辨证纲领。 -“实喘者有邪,邪气实也, 虚喘者无邪,元气虚也.” 实喘在肺:外邪、痰浊、肝郁气逆 虚喘在肺肾:肺肾气阴两虚 临床常见上实下虚，正虚邪实，虚实夹杂之证。,诊断,1、以喘促短气、呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至不能平卧、或口唇紫为临床表现。 2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。 3、体征：两肺可闻干湿罗音。 4、实验室检查：血常规（白细胞总数、中性粒细胞比例升高），x-ra
4、y,EKG协诊。,辨证论治,.辨虚实,辨证论治,2.辨寒热 属寒：痰清稀如水或痰白有沫寒象 属热：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利热象,辨证论治,3.辨病位 实喘：肺 虚喘：肺、肾,鉴别诊断,1 喘证与气短,鉴别诊断,2 喘证与肺胀 相同：气喘 不同：肺胀:还有咳、痰、悸、肿、胀、暗等表现，是多种慢性肺部疾病长期反复发作，痰瘀互结，肺部胀满，不能敛降。 喘证：是肺胀的一个症状，长期反复发作，可向肺胀转化。,治疗原则,1，发病时治标、治肺；平时治本、治肾。 2，实喘-重在治肺，祛邪利气。因寒、热、痰、气不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰、降气等法。 3，虚喘-重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。 4，
5、虚实夹杂-分清主次，权衡标本。,辨证论治 实喘,1 风寒闭肺 主症： 喘息，呼吸急促，胸部胀闷咳嗽，痰稀白， 表寒证，口不渴。 舌脉：舌淡苔薄白而滑 脉浮紧 治法：宣肺散寒 方药：麻黄汤 方歌：麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施 发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。,施护措施,饮食调护：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米50g，少量蜂蜜。将杏仁磨碎和核桃仁、白果、粳米共煮粥，粥成后加蜂蜜服用，每日1次。 药物内治：治宜宣肺散寒，方选麻黄汤、华盖散加减。常用药有麻黄、桂枝、细辛等。 其他疗法：用酒精棉球清洗耳廓，耳针取肺、气管、平喘、肾上腺、神门、耳尖等穴位，每日加压刺激穴位3次。 药后观察：注意
6、气促，胸闷，咳痰等症状是否改善。 康复指导：汤剂宜温服，注意保暖防寒，特别是背部的保暖，以免寒邪从肺俞入侵，加重病情。,辨证论治 实喘,表寒里热 主症： 咳逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。咯痰粘稠，形寒、身痛、无汗、烦闷、口渴，尿黄、便干。 舌脉：舌苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑。 治法：宣肺泄热 方药：麻杏石甘汤,施护措施,饮食调护：多食用富含维生素A、维生素C及钙质的食物，如青菜、大枣、番茄等。 药物内治：治宜宣肺泄热，方选麻杏石甘汤加味。常用药有麻黄、杏仁、石膏、甘草等。 其他疗法：黄芩6g，苏子9g，杏仁10粒，冰糖适量煎服。每日一剂，餐后代茶饮用。 药后观察：注意患者的缺氧情况，呼吸的
7、深度和频率。 康复指导：充分休息，合理安排饮食，放松情绪，预防感冒。,辨证论治 实喘,痰热遏肺 主症：喘咳气涌，胸部胀痛咳嗽，痰黄稠或痰中带血，身热、汗出，面红，尿赤，咽干，口渴喜冷饮，便结或发热。 舌脉：舌红苔黄腻 脉滑数 治法：清泄痰热 方药：桑白皮汤,施护措施,饮食调护：饮食忌油腻厚味，可饮水果汁，如梨汁、荸荠汁，或多饮水。 药物内治：治宜清泻痰热，方选桑白皮汤加减。呼吸急促，喘咳气涌，不能平卧者，可给服地龙粉。 其他疗法：将丝瓜花15g洗净，加开水冲泡，放温后兑入蜂蜜20g调匀，每日3次。 药后观察：监测患者呼吸、脉搏、心率、血压等变化，观察主症有无变化。 康复指导：制定患者的活动计划
8、，适度活动，改善患者体质，合理安排脑力与体力活动。,辨证论治 实喘,痰浊阻肺 主症：喘而胸满闷窒甚则胸盈仰息，咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。 舌脉：舌淡，苔白厚腻，脉滑 治法：化痰降逆 方药：二陈合三子养亲汤,施护措施,饮食调护：忌过甜、过凉的食物，如糖果、过甜饮料、冷饮等。 药物内治：治宜化痰降气，方选二陈汤、三子养亲汤加减。常用药有陈皮、半夏、紫苏子等 其他疗法：针刺天突、肺俞等穴位。亦可将干姜5g，茯苓20g，甘草10g，煎汁去渣，与粳米120g同煮成粥，每日2次。 药后观察：观察胸闷，咳痰，痰量，痰的暗色等情况。 康复指导：喘咳痰多者，要鼓励患者将痰咳出，经常更换体位，以利痰液排出
9、，如咳痰无力可用吸痰器吸出。,辨证论治 实喘,肝气乘肺 主证： 每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋或咽中如塞，胸闷胸痛，失眠心悸，不思饮食，大便不爽。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦 或舌红，苔薄黄，脉弦数 治法：开郁降气平喘 方药：五磨饮子,施护措施,饮食调护：清淡饮食,忌肥甘滋腻之物,饮食以素食为主，少量多餐。宜食用萝卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山药、冬瓜、柑橘、金橘等，慎食香燥之品，以免阻碍气机运行。 药物内治：选用镇静剂、理气药,为炒奎仁粉、白胡椒粉,或立即肌注异丙嗪等。 其他疗法：顺气解郁。置患者于安静病房,开导鼓励,解除顾虑心态;此型患者对待事物较为敏感，护理人员态度要和蔼，工作要耐
10、心细致，与病人交谈，加以疏导和鼓励，培养乐观情绪。若病情发作时，避免众人围观，以免加重病情对于精神抑郁较严重者，可用喜悦疗法：即应用恰当的言行、事物，使病人情志怡悦，心情舒畅，以达到气机调畅，营卫调和，经脉通利之功。 药后观察：观察神志，精神状态等情况。,辨证论治 实喘,水凌心肺 主症：喘咳气逆，倚息难以平卧加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫。 舌脉：舌胖暗，苔白滑，脉沉细。 治法：温阳利水，泻壅平喘。 方药：真武汤合 葶苈大枣泻肺汤 （葶苈）消肿除痰、止咳定喘。,施护措施,饮食调护：清淡饮食,饮食宜温阳利水之物,如生姜、冬瓜、赤小豆、花椒等。 药物内治：附子
11、：含有强心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰时先煎3060分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下降。北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属迟效性强心甙。常用量610克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、腹胀、心动过缓。其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。 其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生，若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应防喘脱之危险,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。 药后观察：观察血
12、压，心率，神志，精神状态等情况。,辨证论治 虚喘,肺气虚 主症：喘促短气，声低气怯，喉有鼾声。咳声低弱，自汗怕风，易感冒，或咳呛，痰少质粘，烦热口干，面色潮红，或食少、便溏，痰多 舌脉：舌淡红，脉弱， 或舌红，苔薄脉细数 治法：补肺益气 方药：补肺汤合玉屏风散,施护措施,饮食调护：阳虚气弱者饮食宜温补,佐健脾开胃之物,如淮山药、红参、鸡肉、鳝鱼、陈皮;阴虚者宜清补以滋阴润燥,如百合、蜂蜜、地瓜、香蕉等。缓解期可食用补益脾肺的食物，如人参、沙参、黄芪等。 药物内治：治宜补肺益气养阴，方选生脉散、补肺汤加减。常用药有党参、黄芪、冬虫夏草等。 其他疗法：间断吸氧,调节自身呼吸功能。 药后观察：观察喘
13、息发作的频率，气怯，咳声低弱，稀痰，自汗，畏风等症的改善情况。 康复指导：根据体质适当进行户外活动或锻炼，如练太极拳、做呼吸操等，增强体质，改善肺功能。,辨证论治 虚喘,肾虚证 主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮肿，舌淡苔薄，或黑，脉微细或沉弱。或面红烦燥，口干咽燥，舌红少津脉细数 治法：补肾纳气 方药：金匮肾气丸合参蛤散 或七味都气丸合生脉散,施护措施,饮食调护：饮食宜低盐，坚持食用核桃、芝麻、猪腰、甲鱼等补益肾精之物，忌蟹、虾等发物。 药物内治：治宜补肾纳气，方选金匮肾气丸、参蛤散加减。常用药有附子、肉桂、冬虫夏草等。 其他疗法
14、：可选气海、命门、肾俞等穴镇刺，以补肾摄纳。注意口腔卫生,咳嗽吐痰或餐后用淡盐开水簌口;汗出衣湿后可予温水擦浴,更换衣裤,预防感冒。 药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。 康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。,辨证论治 喘脱,主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘厥，心悸，烦燥，肢厥，面青唇紫，汗出如珠. 舌脉：舌淡无华或干瘦，苔少或无，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 治法：扶阳固脱，镇摄肾气 方药：参附汤加蛤蚧、沉香 参附针或参麦针,施护措施,饮食调护：清淡饮食,饮食
15、宜温阳利水之物,如冬瓜、赤小豆等。 药物内治：附子含有强心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰时先煎3060分钟。北五加皮含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用，入汤剂。其它强心药罗布麻根、万年青、葶苈、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、枳实、夹竹桃。 其他疗法：取半卧位,持续低流量吸氧;及时稳定情绪,解除畏惧恐慌心理;注意皮肤护理,衣着宽松柔软,防止褥疮发生。若遇喘逆甚重,汗出如珠,烦躁肢冷,脉大无根,应立即静推参附注射液并速报告医生救治。 药后观察：观察呼吸、脉搏、血压等情况。注意缺氧、发绀、出汗等情况变化。 康复指导：劳逸结合,避免用力过度，根据病情决定活动量，亦可再户外散步、晒太阳，以使气血流畅，有利于康复。,转归预后,实喘：邪气壅阻，祛邪利气则愈 虚喘：肺肾亏虚，易反复发作，易喘汗致脱 虚实转化，寒热相兼： 风寒闭肺 外寒里热 痰浊阻肺 痰热遏肺 肾阳虚水气不化 水凌心肺 心阳虚衰 喘脱 日久不愈，肺燥津伤或肺气虚冷 肺痿 肺、脾、肾俱虚 肺胀,常用中成药,生脉口服液 1支 TID 百令胶囊 2-4粒 TID 玉屏风颗粒 1包 TID 蛇胆川贝液 1支 TID 牡荆油胶丸 1-2丸 TID 河车大造丸 6g TID 固本咳喘片 6-8片 TID 补中益气丸 1丸 TID 5%GS 250ml
