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1、2019/7/15,心脏检查,1,本资料来源,更多资料请访问.(),2019/7/15,心脏检查,2,第五章 胸部检查,第五节 心脏检查,黄 琰,2019/7/15,心脏检查,3,一、心 脏 检 查,2019/7/15,心脏检查,4,学习目标,掌握心脏视、触、叩、听诊检查方法及内容。 掌握心脏正常体征和常见异常体征的临床意义。,2019/7/15,心脏检查,5,课前讨论题,1、心脏视诊的内容包括哪些？正常人怎样？改变后有何意义？,2019/7/15,心脏检查,6,心脏物理检查的基本条件,安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,2019/7/15,心
2、脏检查,7,心脏的位置及毗邻关系,心脏在胸腔中纵隔内、位于胸骨体和第26肋软骨后方，第58胸椎前方，其上方（心底部）与大血管相连，下方为膈肌。 约23居左侧，13在右侧，心尖位于左前下方。,2019/7/15,心脏检查,8,2019/7/15,心脏检查,9,pulmonary artery aorta,2019/7/15,心脏检查,10,心脏几个面的构成,心脏前面：主要由右心房和右心室构成 心脏后面：主要由左心房构成 心脏左侧面：主要由左心室构成 心脏膈面：主要由左心室构成,2019/7/15,心脏检查,11,基本检查手段与特殊检查,基本检查：视诊、触诊、叩诊、听诊 初步判定 结合病史诊断、指
3、导选择特检 辅助检查：ECG、Holter、心脏超声、心脏64层CT、心导管检查(冠状动脉造影）等,2019/7/15,心脏检查,12,注意事项,和病人（被检查者）有适当沟通 充分袒露胸部 体现人文关怀,2019/7/15,心脏检查,13,内 容,视 诊（inspection） 触 诊（palpation） 叩 诊（percussion） 听 诊（auscultation）,2019/7/15,心脏检查,14,（一）、视诊（inspection）,方法：站在被检查者的右侧或足端，两眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。 内容： 心前区外形 心尖搏动 心前区其他部位搏动,2019/7/1
4、5,心脏检查,15,1、心前区外形,正常与右侧部位基本对称 心前区隆起 儿童时期患先心病 风心病伴心脏增大（RV） 大量心包积液 心前区凹陷（少见）见于先心伴胸廓畸形,2019/7/15,心脏检查,16,2、心尖搏动1,心尖搏动（apical impulse）概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为直径 2.0-2.5cm,2019/7/15,心脏检查,17,心尖搏动2,部分正常人不易看见。 右侧对应部位：右位心。 负性心尖搏动（inward impluse）：见于粘连性心包炎、重度右心室肥大 观察时需注
5、意其位置、强度、范围、节律及频率。,2019/7/15,心脏检查,18,（1）、心尖搏动位置的改变,生理性改变：体位（position）、体型（habitus）的影响 病理性改变： 心脏疾病：左室增大、右室增大、右位心 胸部疾病：积液或积气、肺不张或胸膜粘连、胸廓或脊柱畸形 腹部疾病：腹腔压力增大，膈肌位置上移,2019/7/15,心脏检查,19,病理性位置改变1,心脏疾病 左室增大 心尖搏动移向左下 右室增大 心尖搏动移向左侧 右位心 心尖搏动移向右侧相应部位,2019/7/15,心脏检查,20,病理性位置改变2,胸部疾病 纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、
6、气胸 心尖搏动移向健侧,2019/7/15,心脏检查,21,病理性位置改变3,腹部疾病 横膈位置的影响 大量腹水心尖搏动向上移位 巨大肿瘤 ( ？),2019/7/15,心脏检查,22,（2）、心尖搏动强度的改变,胸壁厚薄 肋间隙宽窄 运动或情绪激动,有关,生理性改变：,2019/7/15,心脏检查,23,心尖搏动强度的改变2,病理性改变： 心尖搏动增强 发热、贫血、甲亢 左室肥大（抬举性心尖搏动）,2019/7/15,心脏检查,24,心尖搏动强度的改变2,心尖搏动减弱 扩心病、AMI（急性心肌梗死) 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸,2019/7/15,心脏检查,25,（三）心
7、前区其他部位搏动,正常搏动： 剑突下搏动（正常人腹主动脉传导引起） 异常搏动：动脉扩张、动脉瘤、右室大等,2019/7/15,心脏检查,26,心前区异常搏动1,剑突下搏动（二者鉴别） 右心室肥大 腹主动脉瘤,2019/7/15,心脏检查,27,心前区异常搏动2,心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,2019/7/15,心脏检查,28,课后练习题,1.心前区隆起不见于 A.大量心包积液 B.二尖瓣狭窄 C.先天性心脏病 D.高血压 E.肺动脉瓣狭窄,2019/7/15,心脏检查,29,课后练习题,2.关于心尖搏动下列描述不正确的是
8、A.位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm B.搏动范围为直径 2.0-2.5cm C.左室增大心尖搏动移向左下 D.右室增大心尖搏动移向左侧 E.急性心肌梗死心尖搏动增强,2019/7/15,心脏检查,30,谢 谢,2019/7/15,心脏检查,31,学习目标,掌握心脏触、叩诊的方法和内容 掌握正常心界的范围 熟悉心脏的因素对心界的影响,2019/7/15,心脏检查,32,课前讨论题,心前区不同部位出现的震颤有何 临床意义？,2019/7/15,心脏检查,33,心脏触诊,2019/7/15,心脏检查,34,（二）、触诊（palpation）,触诊的手法 右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际）震
9、颤 示指、中指的指腹 心尖搏动 触诊应与视诊相互验证,2019/7/15,心脏检查,35,触诊,内容： 心前区搏动（心尖搏动） 震颤 心包摩擦感 检查心尖搏动时采用示指、中指和环指略弯曲，将指尖分别放置在4、5、6肋间隙，由外向内移动。,2019/7/15,心脏检查,36,1、心尖搏动,心尖搏动的位置、强弱和范围 较视诊法更准确。视诊不清时，触诊常能发现。 心尖搏动标志心室收缩期的开始，可用来帮助确定震颤、心音和杂音的时期 抬举性心尖搏动：左室肥大的可靠体征。,2019/7/15,心脏检查,37,2、震颤(thrill) 1, 是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音产生机制相同 一般情
10、况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,2019/7/15,心脏检查,38,震颤2,定义：触诊时感觉到的一种微细振动，亦称猫喘。 产生机制：系血液流经心脏或大血管器质性病变部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤,2019/7/15,心脏检查,39,震颤触诊手法,2019/7/15,心脏检查,40,震颤3,临床意义：见于某些先天性心血管病和心脏瓣膜狭窄。 收缩期震颤（怎样确定？） 舒张期震颤 连续性震颤,2019/7/15,心脏检查,41,心前区震颤的临床意义,2019/7/15,心脏检查,42,3、心包摩擦感-
11、1,定义：心包炎时在心前区触到的一种摩擦振动感。 机制：炎症时纤维蛋白渗出使心包膜表面粗糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产生振动。,2019/7/15,心脏检查,43,心包摩擦感-2,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 时相：收缩期、舒张期双相 触诊：粗糙摩擦感（渗液多时消失） 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚,2019/7/15,心脏检查,44,（三）、 叩诊（percussion）,叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊方法：采用间接叩诊法，力度适当、用力 均匀。 叩诊结果：相对浊音界与绝对浊音界 相对浊音界反映了心脏的实际大小,2019/7/15,心脏检查,45,叩诊,叩诊手法 患者坐位：
12、 板指与肋间垂直 患者平卧位： 板指与肋间平行 顺序： 从清浊,2019/7/15,心脏检查,46,坐位叩诊心脏浊音界时板指的位置,2019/7/15,心脏检查,47,叩诊,叩诊顺序 由左（右）而右（左）、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,2019/7/15,心脏检查,48,1、心脏浊音界,相对浊音界：反映心脏实际大小和形状。 绝对浊音界：心脏无肺组织覆盖区域。,2019/7/15,心脏检查,49,2、正常心界（相对浊音界）,左锁骨中线距前正中线 8 10cm,2019/7/15,
13、心脏检查,50,3、心界各部的组成,2019/7/15,心脏检查,51,胸部右前斜位X线片,主动脉,肺动脉,右心室,左心室,上腔静脉,右心房,2019/7/15,心脏检查,52,4、心浊音界改变及其临床意义,心外因素 (心脏移位) 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧 心脏本身因素,2019/7/15,心脏检查,53,心脏本身因素-1,左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，“靴型心” 见于： 主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病,2019/7/15,心脏
14、检查,54,心脏本身因素-2,左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称 “普大型心脏” 见于：扩张型心肌病、克山病 左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，称 “梨型心” 见于：二尖瓣狭窄,2019/7/15,心脏检查,55,心脏本身因素-3,心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样, “烧瓶型心脏” 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽,2019/7/15,心脏检查,56,靴型心 梨型心,2019/7/15,心脏检查,57,大量心包积液(烧瓶型心脏),2019/7/15,心脏检查,58,课后练习题,1.胸骨左缘第2肋间触及
15、连续性震颤提示： A.动脉导管未闭(PDA) B.二尖瓣狭窄 C.肺动脉瓣狭窄 D.主动脉瓣狭窄 E.室间隔缺损,2019/7/15,心脏检查,59,课后练习题,2关于心脏震颤的叙述，下列描述正确的是 A.狭窄越重，杂音越强 B.有震颤则肯定有器质性心脏病 C.一般情况下，震颤的强弱和血流速度成反比 D.震颤是视诊时看到得一种细小的振动 E.只有瓣膜口狭窄才能产生震颤,2019/7/15,心脏检查,60,课后练习题,3.胸部透视显示心影呈“靴型心”，见于： A.肺心病 B.二尖瓣狭窄 C.主动脉瓣狭窄 D.主动脉瓣关闭不全 E.扩张性心肌病,2019/7/15,心脏检查,61,课后练习题,4.
16、触诊发现抬举性心尖搏动，可见于： A.肺心病 B.右室肥大 C.扩张性心肌病 D.二尖瓣狭窄 E.高血压性心脏病,2019/7/15,心脏检查,62,课后练习题,5.关于心界描述不正确的是 A.“普大型心脏” 见于扩张型心肌病 B.“梨型心” 见于二尖瓣狭窄 C.“靴型心” 见于高血压心脏病 D.心包积液卧位时心底部浊音界增宽 E.肺不张心界移向健侧,2019/7/15,心脏检查,63,谢 谢,2019/7/15,心脏检查,64,(四)、听诊（auscultation）,2019/7/15,心脏检查,65,学习目标,掌握心脏听诊的内容及其变化的临床意义 掌握杂音产生的具体机制及听诊要点 熟悉心音的产生机制及其变化的临床意义 熟悉常见的额外心音,2019/7/15,心脏检查,66,课前讨论题,1、第一、二心音的产生机制及其鉴别？ 2、杂音的产生机制？ 3、房颤的听诊特点？ 4、生理性和病理性收缩期杂音的鉴别？ 5、分析和听诊杂音的注意事项？,2019/7/15
