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1、基层医疗机构的 孕产妇保健管理,重庆市妇幼保健院 林晓宁 2016.1,目标人群,待孕妇女 孕妇 产妇,提供服务机构,基层医疗机构 各级助产机构,服务内容,健康教育与咨询指导 全身体格检查 专科检查 辅助检查 健康状况评估 高危管理及转诊,基层医疗机构应该做什么？,及时发现待孕妇女和早孕妇女 为12周前的孕妇建册 提供28周前的产前检查及孕妇健康状况评估 开展个人卫生、心理和营养保健指导 筛查异常孕产妇，及时转诊 产后访视和正常产妇42天检查,建册及建档,早孕建册,12周前（12+6）建册； 孕产妇健康管理手册和第1次产前随访服务记录表同时建立，分别保存在孕妇手中和社区卫生服务中心。 由孕妇居
2、住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建册。也可由助产机构在确诊妊娠后建册。同时在登记本上记录孕妇信息。 建册同时完成病史询问、体格检查、实验室检查及健康评估。,早孕检查,目的： 确定妊娠和胎龄，推算预产期 尽早发现合并症及并发症，及早干预 对早孕期并发症进行及时治疗，并进行保健指导。筛查高危的重要环节 告知可能会发生的问题，引起孕妇重视,确定妊娠和孕周,尿HCG（+）或血HCG升高 妇科检查：宫颈发蓝、子宫增大 超声检查：孕8周前孕囊最大径线+4 孕8-13周头臀径+6.5,筛查危险因素,病史询问 + 体格检查 + 辅助检查 详细询问孕妇一般社会状况、现病史、既往史、月经史、婚育史、避孕史、个人
3、卫生习惯、夫妇双方家族史和遗传病史等。,体格检查应注意,注意神志、表情及体态 测量身高、体重，计算BMI。 测量血压、心肺听诊 除外心肺慢性疾病，必要时妊娠20周后行心动超声检查。 检查乳房发育，除外肿瘤。 检查脊柱、下肢有无畸形。 孕早期进行盆腔检查（阴道分泌物、TCT、阴道镜），了解阴道和宫颈情况。 如孕中期或孕晚期初诊者，也应当进行阴道检查，同时进行产科检查。,有针对性选择辅助检查,基本检查项目：血常规、血型（ABO和Rh）、尿常规、阴道分泌物、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原或两对半、梅毒血清学检测、艾滋病病毒抗体检测、甲功三项（TSH、FT4、TPO）。 建议检查项目：血糖测定、宫颈脱落
4、细胞学检查、宫颈沙眼衣原体及淋球菌检测、BV、心电图或超声心动图等。 根据病情需要适当增加辅助检查项目：血HCG、P、血脂 、糖化血红蛋白、地贫基因诊断。 超确诊妊娠部位及大小。,异常情况初筛,心慌气短、发绀在活动后加重，易劳累，喘憋合并心脏病； 厌食恶心呕吐，皮肤眼发黄、尿茶色、上腹胀合并肝病； 咳嗽气喘，有痰（血痰、浓痰或白痰）呼吸道疾病； 肥胖或消瘦，三多一少，皮肤或生殖道感染糖尿病； 头晕头痛，眩晕高血压； 多食消瘦，心慌、失眠、手颤、突眼甲亢； 倦怠、无力、厌食、脱发、浮肿甲减； 面色苍白、头晕眼花，乏力贫血,孕中期检查,目的： 对胎儿生长发育进行监测。 对出生缺陷进行产前筛查及诊断
5、。 对妊娠合并症及并发症进行筛查、监测及治疗 要求： 至少2次产检，重点孕妇增加产检次数，分别在孕周16-20；21-24；,胎儿的生理特点,1胎儿生长发育加快，身长、体重及全身器官都在快速发育。 胎儿身长： 在5个月前胚胎或胎儿的身长应为月份的平方 在5个月以后胎儿的身长为月份乘5 3-4个月增长7cm, 4-5个月增长9cm 体重： 四肢躯干、头部、内脏都相应增大，体重生长明显加快，每月约长数百克。,2妊娠18-20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音，孕妇可有自觉胎动。 3妊娠20周后可经腹壁触到胎体。于孕24周后触诊可区分胎头、胎背、胎臀和肢体。 4.孕中期胎儿较大，羊水量较多，是产
6、前诊断的最佳时机。,孕妇妊娠中期的生理变化,孕妇红细胞增加（平均增加450ml），胎儿造血及酶合成需要较多的铁。血容量上升30-45%，增加差异度很大，有的轻度增加，有的增加2倍，出现血液稀释 （血浆上升1000ml，血球上升500ml）生理性贫血，有大约50%的孕妇出现贫血，在孕中期应常规补铁。 由于妊娠期凝血因子增加，纤溶活性降低，血液呈高凝状态；白细胞在7-8W超上，30W达高峰，以中性粒细胞上升为主。但是白细胞120109/L 要除外感染；由于血液稀释，血浆总蛋白下降，以白蛋白减少为主；生理性血脂上升（甘油三酯、胆固醇）。,孕妇妊娠中期的生理变化,妊娠中期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，会
7、引起糖代谢异常，使原有的糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病 。（正常孕妇轻度空腹低血糖，餐后高血糖，餐后高胰岛素） 合成代谢与基础代谢增加，怀孕后半期每日需要的能量增加。 孕妇需要排除自身和胎儿的代谢产物，肾脏负担加重，肾小球滤过能力增强，蛋白质代谢产物尿酸、尿素和肌酐的排出量增多。,保健内容,（一）询问孕妇健康状况 1如为初诊，询问内容应同早孕初诊。 2询问建册后的健康状况。 确定孕周：查看建册时记录，根据末次月经第 一天，计算出预产期及目前孕周； 查看妊娠史记录：流产史、畸形儿史、引产史等； 胎动出现时间及腹部增大情况； 饮食、起居、工作等情况。,3进行遗传咨询，内容包括 有无孕早期病毒感染史；
8、 家族中有无先心病及其他遗传疾病； 既往有无糖尿病、红斑狼疮、梅毒病史； 有无流产、早产、死产、畸形儿史；,4异常情况咨询 孕前健康情况：心悸气短、黄疸、头晕、三多一少等情况 询问本次妊娠症状： 孕前异常情况有否加重； 本次妊娠有无头晕、头痛或视力的改变、腹痛、 恶心、呕吐、出血、阴道排液； 胎动出现时间。,(二)体格检查,血压：正常妊娠孕期血压不应超过140/90mmHg； 体重：孕中期后体重每周增加不应超过0.5kg，一般于妊 娠20周前应每月称一次体重，以后则应每 1-2周 称一次 胎心： 18-20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音 宫高：测量方法：排空膀胱，取仰卧位，用塑料软尺
9、测量耻骨联合上缘的中点至子宫底弧形高度。 一般孕22-34周宫底高度即为相应的孕周2，妊娠 16-36周宫底高度平均增长0.8- 1.0cm/周。 孕20周开始绘制妊娠图。 如为初诊，体格检查内容应与早孕期相同。,（三）孕中期辅助检查,血常规：注意血红蛋白情况 尿常规：注意尿蛋白情况 基本检查 孕1824周B超筛查胎儿严重畸形 唐氏综合征筛查 建议检查 孕2428周行妊娠期糖尿病筛查。,建议到有资质的医院进行筛查,妊娠期高血压疾病预测,(1)妊娠期高血压疾病的高危人群： 工作紧张、初产妇、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良，子宫张力过高（多胎、羊水过多、葡萄胎），家族高血压史、肥胖者等
10、。 (2)测平均动脉压：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差， 85mmHg为阳性。 (3)测体重指数：24为阳性。 如预测阳性，孕妇患病可能性较大，宜早预防。增加检查的次数及时诊断。可采取大量补钙（每日1g以上）或硒元素，建议孕期增加卧床休息的时间，可减少发病率，并加强监护。,糖尿病筛查,【糖尿病高危因素】 孕前体重指数24； 年龄30岁以上； 有糖尿病家族史； 有不明原因流产、早产、死胎或新生儿畸形、死亡史； 多胎妊娠或妊娠高血压疾病； 孕期体重增加过多，羊水多、胎儿大； 反复念珠菌阴道炎； 有多饮、多食、多尿症状者。,糖尿病筛查及诊断,空腹血糖：GDM 5.1mmol/L；PGDM 7 mm
11、ol/L 空腹血糖4.4，发生GDM极小 OGTT: GDM 10.0mmol/L(1h) 8.5mmol/L(2h) PGDM 11.1mmol/L(2h;随机) 方法：禁食至少8h，75g葡萄糖兑于300ml水中，5分钟内喝完。 糖化血红蛋白：6.5% 9,贫血的筛查,对所有孕妇在每次就诊时都进行筛查。 筛查是包括基本的三方面的内容： 1询问、查看记录 （1）是否容易疲倦； （2）做一般家务劳动时是否感到喘不过气来 2观察面色 3. 辅助检查化验血红蛋白,血常规： HB 110g/L 正常 90-109g/L 轻度贫血 7 0-89g/L 中度贫血 70g/L 重度贫血 缺铁性贫血红细胞体
12、积小、红细胞血红蛋白低； 处理是补铁。 大细胞贫血红细胞体积大、红细胞血红蛋白低。 处理是补铁、叶酸、VitB12。 地中海贫血MCV,产前筛查与产前诊断,在第9周就应向孕妇交待关于出生缺陷的二级干预相关问题。 产前筛查的方法目前有血清学筛查（唐氏筛查）、超声筛查和外周血无创DNA检测，一定要说明筛查时间和地点。 产前诊断的方法目前有地中海贫血基因诊断、羊水/脐血染色体检查和胎儿系统超声排畸检查，一定要说明检查时间和地点。,产前唐氏综合征筛查,唐氏综合征发病率为1/6001/800，表现为先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，50%伴有心脏畸形。 产前唐氏综合征筛查常用方法： 1、早孕期
13、母血清学筛查； 2、早孕期超声NT及NB筛查； 3、中孕期母血清学筛查； 4、早、中、晚孕期无创产前基因筛查（NIPT）。 在空腹状态下，取孕妇血清，结合孕妇预产期、体重、年龄和孕周（超声胎儿头臀长或双顶径测算并矫正），计算危险度。 注意孕妇是否有糖尿病、双胎、吸烟、异常妊娠史等影响因素存在。,孕晚期检查,至少检查2次，根据情况适当增加次数。 目的： 监测胎儿生长发育 及时发现母亲的并发症 预测分娩方式，决定分娩地点,保健方式,询问 ： 健康状况和自我感觉 : 头晕、头痛或视物不清 头晕、乏力、劳动时气短 心悸、气短、夜间不能平卧 阴道异常出血 阴道流水 腹痛,询问：,胎动情况 胎动异常，频繁
14、或减少 胎动是反映胎儿宫内状况的一个指标，每天胎动正常，表示胎儿宫内状况良好；胎动突然增多或减少表示可能胎儿宫内缺氧,血压： 反映母体健康状况 除外妊娠合并症,早、中期偏低晚期轻度升高 体位可影响血压（坐位高于仰卧位） 未孕时或孕早期血压非常重要 孕20-24周测平均动脉压MAP2 （舒张压1/3脉压差）85mmHg 5-13 90mmHg 50 如血球压积 90,宫高、腹围 反映胎儿生长发育 羊水量,要求孕妇排空膀胱 宫高测量：耻骨联合上缘宫底 腹围测量：经脐中央，绕腹部一周。 20周后根据宫高、腹围描记妊娠图,胎心 反映胎儿安危状况,120-160次/分 要求听诊1分钟 胎方位 反映胎儿与
15、母体的关系 胎先露 预测分娩方式 四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露 胎方位，注意有无胎儿生长过大或过小,健康状况评估,未发现问题（正常） 发现问题 发现危急征象 依据：通过发现产科并发症和合并症的表现特征和危重征象来确定,分类处理,未发现问题的孕妇： 孕期保健指导 告知产前筛查和产前诊断的意义，预约转诊到指定机构唐筛和超声排畸检查 预约下一次产检时间,发现问题的孕妇： 针对问题加强个性化指导和咨询服务 转上级医院 将经过上级医院会诊并已控制病情的孕妇在转出后的2周内继续随访 建议不适宜生育者及时终止妊娠,出现危急征象的孕妇： 立即呼救 紧急处理 转送上级医院,妊娠剧吐,6周前后出现，12周后自行消失 生理反应病理状态孕妇死亡、胎儿畸形 出现体液失衡、代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等综合征。 表现特征：呕吐频繁、滴水不进、尿量减少、体重下降、尿酮体阳性 危急征象：面色苍白、口唇干燥、体温38以上、P120次/分、血压下降、昏睡状态、肝肾功能异常、低钾、酸中毒,流产,妊娠28周前，胎儿不足1000g，终止妊娠者。 12周前：早期流产；12周后：晚期流产 原因多种，多为胚胎发育异常所致。人类生殖的自然淘汰方式。 表现特征：停经、流血、腹痛 危急征象：出血量多于月经量、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉搏细数,异位妊娠,受精卵着床在子宫腔外（含宫颈妊娠） 妇产科急腹症
