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1、丹凤县花瓶子镇卫生院住院病历住院号姓名代战荣性别 女 年龄 42岁 出生 1975年11月11日 婚姻状况 已婚职业农民出生地陕西省（市）丹凤县 民族汉国籍中国身份证号 612523197511113621工作单位及地址丹凤县花瓶子镇花中村 电话 邮编户口地址 丹凤县花瓶镇花中村 邮编726204入院日期 2017.09.30.9：00联系人刘金水关系夫妻地址同上 电话 不详病历书写日期 2017.09.30.12：00 病史叙述者：患者本人，可靠间断性下腹部疼痛3月，加重3天。患者自诉3月前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时患者未在意，未做任何治疗，随后疼痛逐渐加重，患者在村卫生所给予输液治
2、疗具体用药及剂量不详，疗效欠佳。此后间断出现下腹部隐痛不适，3天前患者自觉腹部隐痛不适难忍。在家自服消炎药效果不佳，为求进一步诊治，来我院。门诊行相关检查后以“双侧附件炎”之诊断收住入院。发病以来，无发冷发热、头痛头昏、肢体抽搐、意识障碍等不适，食纳欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往体健。否认“肝炎”，“结核”等急性传染病病史。无食物、药物及花粉过敏史。亦无手术、外伤及输血史。生于原籍，无外地及疫水区久居史。无特殊不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健，家族中无遗传病病史可记。体格检查：T 36.5 P 80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步
3、入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，无外伤及压痛，结膜无充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口唇淡红，口腔无溃疡，咽不红，扁桃体不大，颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦音,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，波动范围直径约1.52.0cm,HR80次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波。腹软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下
4、未触及肿大,双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。妇科见专科情况。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无外伤及压痛，各关节活动未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正丹凤县花瓶子镇卫生院住院病历续页姓名代战荣 住院号常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。 辅助检查： 血常规：HGB:136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；
5、尿常规：胆红素-，酮体-，隐血-，葡萄糖-，蛋白质-，pH4.5；心电图示:正常心电图，窦性心律。 初步诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度 入院诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度 、丹凤县花瓶子镇卫生院病程记录姓名代战荣 住院号病程记录（一）2017.9.30. 9:00 患者代战荣，女，42岁。因“间断性下腹部疼痛3月，加重3天”之主诉入院。患者自诉3月前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时患者未在意，未做任何治疗，随后疼痛逐渐加重，患者在村卫生所给予输液治疗具体用药及剂量不详，疗效欠佳。此后间断出现下腹部隐痛不适，3天前患者自觉腹部隐痛不适难忍。在家自
6、服消炎药效果不佳，为求进一步诊治，来我院。门诊行相关检查后以“双侧附件炎”之诊断收住入院。发病以来，无发冷发热、头痛头昏、肢体抽搐、意识障碍等不适，食纳欠佳，夜休欠佳，大小便正常。既往体健。否认“肝炎”，“结核”等急性传染病病史。无食物、药物及花粉过敏史。亦无手术、外伤及输血史。生于原籍，无外地及疫水区久居史。无特殊不良嗜好，适龄结婚，爱人及子女均体健，家族中无遗传病病史可记。体格检查：T36.5 P80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，无外伤
7、及压痛，结膜无充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，口唇淡红，口腔无溃疡，咽不红，扁桃体不大，颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦音,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，波动范围直径约1.52.0cm,HR80次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及胃蠕动波。腹软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及肿大,双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。妇科见专科情况。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无
8、畸形，无外伤及压痛，各关节活动未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。辅助检查：血常规：HGB:136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；尿常规：胆红素-，酮体-，隐血-，葡萄糖-，蛋白质-，pH4.5；心电图示:正常心电图，窦性心律。入院诊断：双侧附件炎；慢性盆腔炎；宫颈糜烂度。诊断依据:1.
9、间断性下腹部疼痛5年，加重3天；2.宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。3.血常规：HGB: 丹凤县花瓶子镇卫生院病程记录姓名代战荣 床号 住院号病程记录(二)136g/L WBC:6.9109/L N:0.62 L:0.38；鉴别诊断：该患者诊断准确，无需鉴别。诊疗计划：入院后给予抗炎、活血等对症支持治疗，积极完善入院相关检查。2017.10.2 医师院长查房患者诉下腹部疼痛症状同前，无恶寒发热，食纳可，夜休欠佳，大小便正常。查体：T36.4，神志清，精神可。心肺查体未见明显异常。腹平软，下腹部
10、压痛（+），余腹部未见异常。白带色白，质稀、无异味；双下肢无水肿。今院长吴玉华查房后认为：1.依据病史、症状、查体和辅助检查结果，同意目前诊断；2.继续给予抗炎、活血等对症支持治疗，积极完善入院相关检查。遵嘱已执行。继观病情变化。2017.10.4患者诉下腹部疼痛症状较前有所缓解。食纳可，夜休欠佳，大小便正常。查体：T36.4，神志清，精神可。心肺查体未见明显异常。腹平软，下腹部压痛可疑，余腹部未见异常。白带色白，质稀、无异味；双下肢无水肿。考虑患者症状较前有所缓解，今同前治疗不变，观察病情。2017.10.10 出院小结 患者代战荣，女，42岁。因“间断性下腹部疼痛3月，加重3天”之主诉入院
11、。入院日期：2017.9.30，出院日期:2017.10.10，共住院10天。入院查体：T36.5，神志清,精神欠佳,心肺查体未见明显异常。腹平软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。入院诊断：1.双侧附件炎；2.慢性盆腔炎；3.宫颈糜烂度。入院后给予抗炎、活血等对症支持治疗，经治患者自觉症状明显缓解，要求
12、出院。经请示院长吴玉华医师后同意其出院。于今日出院。出院诊断：1.双侧附件炎；2.慢性盆腔炎；3.宫颈糜烂度。嘱出院后：1.继续用药，巩固疗效；2.去上级医院进一步检查；3.如有不适，门诊随诊。 丹凤县花瓶子镇卫生院出院记录 住院号姓名代战荣性别 女 年龄41岁 职业 农民 婚否 已婚 籍贯 陕西丹凤入院日期 2017年09月30日12：00出院日期 2017年10月10日14：30 共住院10日入院时情况：因“间断性下腹部疼痛5年，加重3天”之主诉入院。入院查体：T36.6，神志清,精神欠佳,心肺查体未见明显异常。腹平、软,双下腹部压痛明显，余腹部未见异常。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科
13、情况：外阴:经产式。发育正常，阴毛女性分布，大小阴唇对称，稍红无溃疡；阴道：通畅，伸展性好，粘膜充血，白带色白，质稠、无异味；宫颈：大小正常，宫口度糜烂，无接触性出血，外口呈横一字型，未见肿物；宫体：前倾位，质软，无压痛；附件：双侧未触及包块，双侧压痛(+)。入院诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度住院后的检查及治疗情况：入院后给予抗炎、活血等对症支持治疗，积极完善入院相关检查。入院后查血、尿常规，肝功，血脂，血糖，乙肝系列均示正常。出院诊断： 1.双侧附件炎 2.慢性盆腔炎 3.宫颈糜烂度出院时情况及医嘱：患者诉下腹部无疼痛，无恶寒发热，食纳可，夜休可，大小便正常。查体：T 36.5，神志清，精神可。心肺查体未见明显异常。腹平、软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。白带色白，质稀、无异味；双下肢无水肿。经治好转于今日出院。嘱出院后：1.继续用药，巩固疗效；2.建议到上级医院进一步检查；3.如有不适，门诊随诊。 医师签名： 丹凤县花瓶子镇
