妊娠合并内科疾病(1)

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1、1,第十七章 妊娠合并内科疾病,第一节 心脏病,2,妊娠合并心脏病,妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响,诊断 处置 防治 进展,妊娠合并心血管疾病,3,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响*,妊娠合并心血管疾病,4,妊娠合并心脏病的种类（了解）和对妊娠的影响*,先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 心肌炎等,妊娠合并心血管疾病,5,先天性心脏病,左右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan） 右左分流性先心病 法洛四联症,妊娠合并心血管疾病,6,风湿性心脏病,二尖瓣狭

2、窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,妊娠合并心血管疾病,7,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE),妊娠合

3、并心血管疾病,8,妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病； 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。,妊娠合并心血管疾病,9,易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复。,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血压疾病性心脏病,10,围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy)

4、 ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。,妊娠合并心血管疾病,11,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性,妊娠合并心血管疾病,12,诊 断,病史 症状 体征 辅助检查,妊娠合并心血管疾病,13,诊断,妊娠前心脏病史 临床症状：经常性的端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。 EKG表现：严重的心律失常，如房颤，传导阻滞。 胸片：

5、心脏扩大 彩超：心脏结构异常,14,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分级 级：一般活动无受限 级：一般活动稍受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿、不能进行任何活动,根据客观检查分AD级 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观上属轻度心血管病患者 C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者,妊娠合并心血管疾病,15,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR110次/分，呼吸20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音,妊娠合并心血管疾病,16,处 理*,妊娠前详细检查，确定是否可以妊

6、娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题,妊娠合并心血管疾病,17,可以妊娠,心脏病变较轻，心功能、级患者， 妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。,18,不宜妊娠或尽早终止者,心功能级者 以往有过心力衰竭史者 肺动脉高压、严重的心律失常、急性心肌炎 右向左分流型先天性心脏病 活动性风湿热或心脏病并发细菌性心内膜炎者,妊娠合并心血管疾病,19,妊娠期处理,定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 动态观察心脏功能 心衰的治疗：地高辛0.25mg，

7、2/日,妊娠合并心血管疾病,20,有关分娩方式的选择,阴式分娩： 心功能级； 胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产,妊娠合并心血管疾病,21,分娩中的处理,第一产程： 应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸； 注意BP、R、P、心律，心衰时半卧位，面罩吸氧，根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 产程开始给抗生素至产后一周。,妊娠合并心血管疾病,22,分娩中的处理,第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； 第三产程： 防治产后出血。禁用麦角，以防静脉压； 腹部压沙袋，防止腹压骤降而诱发心衰。 输血、输液时控制液体量及速度。,妊娠合并心血管疾病,23,产褥期,产后24小时心脏、

8、血氧、血压监测； 心功能级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素。,妊娠合并心血管疾病,24,剖宫产,有产科指征及心功能级者，应择期剖宫产 术中术后严格限制输液量,25,心脏手术问题,一般不主张在孕期手术 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术； 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的； 抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令 华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。,妊娠合并心血管疾病,26,第十七章 妊娠合并内科疾病,第二节 急性病毒性肝炎,27,肝炎对母体的影响,妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重； 妊娠晚期妊高征发生率增高； 分娩时因肝

9、功能受损，凝血因子合成功能减退， 产后出血率增高； 患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。,28,肝炎对胎儿的影响,妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率的2倍； 肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。,29,妊娠对病毒性肝炎的影响,孕妇营养消耗较多，肝负荷加重，易患病毒性肝炎，易使原病情加重。 妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。 妊娠和分娩均加重肝损害； 孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。,30,临床表现*,消化系统症状 如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等， 不能用妊娠反应或其它原

10、因加以解释; 继而出现乏力、畏寒、发热， 部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄; 可触及肝肿大，肝区有叩击痛。 妊娠晚期受增大子宫影响肝脏极少被触及，如能触及应想到异常。,31,妊娠期病毒性肝炎诊断,病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史， 半年内曾接受输血、注射血制品史。,32,辅助检查,血清ALT增高。 病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。 血清总胆红素升高，尿胆红素阳性。 凡具有上述不同程度的肝炎症状、体征及化验检查异常结果，则可确诊。 影像学检查：超声检查，肝脾超声,33,鉴别诊断,妊娠早期： 与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别； 妊娠晚期： 妊高征引起的肝损害 妊娠肝内胆汁淤积症

11、妊娠急性脂肪肝 妊娠期药物性肝损害,34,鉴别诊断,1.妊娠剧吐引起的肝损害 黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。 2.妊高征引起的肝损害 ALT、AKP轻度或中度升高，胃肠道症状不明显，伴高血压、蛋白尿和水肿，结束妊娠后迅速恢复。但应注意妊娠期肝炎常合并妊高征。,35,3妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。为妊娠28周前后出现、表现瘙痒和轻度黄疸的综合征。 因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。临床表现为全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。 易导致

12、胎儿窘迫、早产、流产、死胎，围生儿死亡率增高。 病人一般状态好，无消化道症状。呈梗阻性黄疸表现，血清直接胆红素升高，多不超过102.6mol/L。ALT正常或轻度升高。早期诊断依赖于血清胆酸测定，正常时5mol/L，患本病时明显升高。,36,4妊娠急性脂肪肝 为妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎。病因不明。本病虽有明显黄疸，但尿胆红素多为阴性，可能与肾小球基底膜增厚、胆红素不能滤过有关。B型超声显示强回声的“亮肝”，CT见肝大片密度减低区对诊断极有帮助。肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞

13、广泛坏死截然不同。,37,5妊娠期药物性肝损害 有应用损害肝细胞药物(氯丙嗪、苯巴比妥、红霉素、异烟肼、利福平等)史，无肝炎接触史，无肝炎典型症状，主要表现为黄疸及ALT升高，有时有皮疹、皮肤瘙痒，嗜酸粒细胞增高。停药后多可恢复。,38,妊娠期病毒性肝炎处理*,妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同： 注意休息，加强营养，进行保肝治疗。产时严格消毒，并用广谱抗生素，预防感染。产后给大量宫缩剂，防止产后出血。 重症肝炎的处理要点： 预防和治疗肝昏迷及DIC。,39,重症肝炎的处理要点： 保肝治疗 预防及治疗肝性脑病 防治凝血功能障碍 并发肾衰竭的处理 产科处理,40,产科处理 - 妊娠期

14、、分娩期、产褥期处理,妊娠期 妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚期防治妊高征。 分娩期 产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注催产素减少产后出血。 重症肝炎应及时行剖宫产。 产褥期 选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。 产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。,41,妊娠合并肝炎的转诊指征*,1 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条件的医院应转诊 2临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检验条件的医院应转诊。 3病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院进一步检查和治疗。 4疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院救治，并做好转运

15、途中的抢救工作。 5妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的应转上级医院诊治。,42,妊娠合并肝硬化的转诊指征,妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院（有抢救条件的医院）检查治疗。,43,转诊前的准备,1 已临产或产后应给予保肝治疗 2 准备好氧气袋及产包以备急用 3 专人护送转诊，途中应平稳、快捷。,44,26岁初产妇，停经9个月，胎动5个月，规律腹痛3小时。既往患先心病室间隔缺损。日常体力劳动时心悸、气短，休息时好转，夜间能平卧。检查：血压12080mmHg，脉搏90次分，呼吸18次分，心尖部闻及级收缩期杂音,45,不合适的检查或处理是 A. 测量宫高及腹围，估计胎儿大小 B. 立即行术前准备，急

16、诊行剖宫产 C. 进行胎儿超声测量，估计胎儿大小、胎儿位置、羊水量 D. 进行骨盆测量，估计头盆关系 E. 超声波心脏结构与功能检查,46,该产妇的心功能属于 A. 0级 B. 级 C. 级 D. 级 E. 级,47,若胎儿超声测量，胎儿BPD 9.2cm、FL 7.0cm、羊水平段4.2cm。胎心142次分，骨盆测量未见异常，正确的处理应是 A. 行术前准备，尽早行剖宫产 B. 静脉滴注缩宫素，尽可能缩短产程 C. 待产观察，必要时肌注哌替啶 D. 胎儿娩出后立即肌内注射麦角新碱 E. 产后不宜哺乳,48,第十七章 妊娠合并内科疾病,第三节 糖尿病,49,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠合并糖尿病,50,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学,在美国的发生率为2%5% 我国的发生率为1