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1、第七章 痤疮,一、引言二、患者的选择三、预期疗效四、设备五、解剖学基础上的治疗方法六、应用电磁辐射波治疗的机制七、组织间光化学作用（不使用外源性光敏剂）八、强脉冲光（IPL）九、KTP激光十、中红外（MIR）激光十一、一种射频装置,引言,抗生素的耐药性、外用及口服抗痤疮药物的副作用，以及对“高科技”治疗方法的渴望均点燃了对光治疗痤疮的新一轮热情。皮脂腺毛囊是痤疮皮损的发病部位。闹囊最表浅的部分是漏斗顶端，它与临近的表皮有着相似的解剖学结构喝角质化过程。像我们在开放性粉刺（黑头）上所看到的表皮黑色素的沉积，以及神经酰胺与皮脂的混合均在此处发生。黑色素也存在于漏斗顶端而不是在它的下方。在漏斗部深约
2、200m的位置是毛囊漏斗部在这里；由于角质形成细胞过度增生并堆积在一起，与皮脂相混合形成粉刺。在痤疮患者中，皮脂腺腺体或整个皮脂腺毛囊都比不生痤疮者大很多。皮脂腺的缩小导致改善痤疮皮损数目减少和严重程度减轻。任何形成的痤疮的长期治愈都很可能需要皮脂腺的参与。,患者的选择,作为一种单一疗法，大多数的光治疗法只能产生短暂的效果，达不到的痤疮的完全缓解。,预期疗效,使用任何光源的光治疗痤疮达到痊愈的概率是很小的。对于大多数光治疗方法来说，痤疮的缓解都不彻底并且常常复发,设备,一、在使用低能量密度的治疗方法，诸如低能量密度的脉冲燃料激光或者低能量密度的脉冲强光（IPL）、磷酸酞钾（KTP）激光时，光的
3、剂量被减少到仅能引起轻微不适甚至无痛的程度。治疗是一个脉冲连着一个脉冲进行，直到覆盖整个治疗面积。每次治疗都需515min的时间。二、在使用更高能量密度的可见光技术时（不合用光敏剂），光的剂量与行面部嫩肤即治疗毛细血管扩张或皮肤色素异常的常用剂量接近。,解剖学基础上的治疗方法,在制定治疗计划时，应该考虑到皮肤的光学特性。光在组织中被吸收喝散射。波长决定了穿透深度（又成为“光穿透深度”，时指光减弱到入射强度的37%时达到的深度），可以通过试验模型来测定和（或）预测。光不是在到达“穿透深度”处突然消失，而是在皮肤传导中指数级地衰减。举例来说，设想一个皮脂腺存在于表皮下方1mm处。在这个深度，红光大
4、约衰减到了入射能量密度的20%，而蓝光的能量己衰减到几乎为零。即使蓝光在激活卟啉方面强于红光40倍,，但是它到达皮脂腺的能量太少了，所以预计红光有着更强的光动力（PDT）效应。UVA光 我们先从UVA开始描述（UVB没有真正的抗痤疮作用，且存在灼伤的危险而不易被耐受）。UVA可以穿透到大约60m 的位置。由于光的衰减，单用UVA照射可能仅对漏斗上部和表皮有作用。照射可能导致表皮细胞代谢加快和轻度的脱屑。同时，位置表浅的痤疮丙酸杆菌可能对UVA的光动力和非光动力介导的杀菌效应均敏感。,图7-1 痤疮患者的毛囊及皮脂腺结构提示光治疗痤疮的靶位点,紫光和蓝光 紫光和蓝光较UVA穿透更深（前者为90-
5、150m，后者为60m），但其强度在组织中衰减很快（由于黑色素细胞的吸收和散射造成）。所以，即使使用了A LA，且ALA及其产生的原卟淋IX（见下文）在皮脂腺内积累到了理想的浓度，到达腺体的光也达不到足够的量。另一方面，光可以激活表皮和漏斗顶端的原卟淋IX，造成这些区域的损伤，杀灭一部分痤疮丙酸丁菌。随后，可能会出现炎症的消退、表皮代谢的加快和皮脂腺分泌的改善。绿光、黄光和红光 绿、黄和红光可以穿透到足够的深度（分别为280、450和550m），直接作用于漏斗部的痤疮丙酸杆菌且随着能量密度的增加（高于200mW/cm2）,还可以直接加热表皮，血管，甚至可能是与皮脂腺相连的微小着色的毛干。一部分
6、的光也许可以到达皮脂腺，在那里处用ALA后可以产生原卟啉IX。近红处光（NIR） 1064nm的激光在皮肤主要色基的吸收光谱里有着独特的地位。黑色素和血红蛋白对激光的吸收量不多，但仍有相当的吸收。当脉冲叠加或在较高的能量密度下，水分子也被加热且组织损伤延伸至表皮下数毫米。治疗中，仅需对皮脂腺适度加热，否则，在这种（非选择性加热的）情况下，对腺体造成严重的损伤会导致剧烈的疼痛甚至可能是全层的表皮坏死或瘢 痕形成。中红外激光（MIR） 我们发现使用1450nm激光可对表浅的皮脂腺（200600m）造成微小的损伤。但在人类皮肤中，这种情况仅在使用高能量密度和重复脉冲时才能看到。在多数情况下，只能谨慎
7、地（当然不能是不可挽回地）使用这些设备设定合适参数来加热皮脂腺。解剖学基础上的治疗方法,应用电磁辐射波治疗的机制,我们将从作用机制的角度研究基于电磁辐射波原理的治疗方法。我们将从以下四个途径进行阐述：（1）纯的光化学性：a.紫外线（UV）；b.可见光（低能量密度）。（2）联合途径：可能为光热和光化学机制的协同作用。（3）光敏剂辅助产生的光化学和（或）光热途径：a.光联合ALA；b.光联合靛青绿（ICG）染料。（4）纯的光热性：a.脱毛激光（大于670nm）；b.MIR,组织间光化学作用（不使用外源性光敏剂）,一、利用内源性卟淋通过光化学的方法治疗痤疮是基于光灭活痤疮丙酸杆菌的原理。痤疮丙酸杆蓖
8、可产生烘卟啉和原卟啉。在长波UVA和一定波长的可光照射下，细胞间储存的卟啉可以通过造成膜损伤引起细胞死亡。这种PDT效应已被体外实验证实。然而，通过内源性卟啉杀灭细菌和效力很低。任何蓝光、红光或绿光本身只能杀灭痤疮丙酸杆菌，不会对皮脂腺造成严重损伤。二、Johnsson发现皮脂腺的挤出物可以吸收峰值为381-405nm的光谱。如不考虑光渗透透性的问题，这一发现支持-蓝光是杀灭痤疮丙酸杆菌极佳的一种光源。 三、UVA效果非常差。然而，UV光对痤 疮可以有一点抗炎作用，70%的患者认为阳光对改善痤疮有效（很有可能是由于其有立即干燥皮肤的效果）。即使在光谱中，较短的波长（如UV相对于蓝光）对杀灭痤
9、疮丙酸杆菌有更好的效果，但可见光穿透性更好，且与UVA不同，它没有致癌性。四、近来，痤疮治疗的焦点集中到了蓝紫光连续波（CW）光源上。这些设备的发射强度在mW/cm2范围内，光照射时间为10-20min，治疗无痛。与大多数研究相同光主要作用于炎性皮损，对粉刺效果不大。,脉冲强光（IPL）,一、大部分仪器的发射光谱为5001200nm，其中占最大比重的为530700nm。IPL被用于两种情况；一种情况为设定较高能量，一般用于治疗酒糟鼻和光子嫩肤。这种设定，不管是否合用ALA，可以对毛细血管扩张症和皮肤色素异常产生足够的热量，使皮损改善。就笔者使用传统IPL治疗的经验而言，我们观察到其可减轻酒糟鼻
10、和痤疮引起的面部潮红，且患者反映他们发现皮损在治疗后也能有持续的减轻。在这种“高能量”的情况下，可以有两种潜在的机制在发挥作用。其一是真表皮连接处及充血性痤 疮皮疹的温度上升。另外，由于“Q波长”的光对内源性卟啉有“激活”作用，所以第二种机制可能为光激活及单线态氧的生成。 二、IPL可选择性地凝固皮脂螨，很可能是能过加热其含黑色素的壳质细胞外骨架，因此，对螨虫的加热可能是IPL治疗成功的解释。,KTP激光,通过选择性地加热色素及血液，以及可能产生的初级PDT效应，KTP激光可以用来治疗痤疮和酒糟鼻。患者接受了半面部对照治疗。在2周内共进行了如指掌 次治疗，使用的能量密度为7-9jm/cm2，光
11、斑4mm，以及接触性冷却（6-10个重复脉冲，累计能量密度为20-50j/cm2）在治疗结束后一月，治疗侧的痤疮清除率为36%,中红外线（MIR）激光,一、 三种波长的光（1320、1450、1540nm）已在某些临床试验中被用来治疗痤疮。我们应该注意到，大多数痤 疮丙酸杆菌彼脂腺位于1450nm激光所能加热的最大深度以下（与DCD子联合应用所能达到的最大加热深度为表皮下300-400m）。所以，1450nm激光可能通过直接加热漏斗部起作用。我们猜测这可能可以改善皮脂排队出量和“重新设定”皮脂腺的角质化进程 二、Boineau等对25例患者进行了1540nm激光治疗（共进行了4次治疗，每次间隔4周）。在治疗结束后第12周，发现痤 疮皮损消退了78%。患者反映他们皮肤的油性有所改善,图7-5 A 治疗前 B 1450nm激光治疗后6周(14J/cm2 6mm光斑.45ms DCD),一种射频装置。,近来报导了一种射频设备 Thermage,Hayward,CA,USA)对治疗寻常型痤 疮有效。22例患难与共者热爱了治疗，其中大部分反应良好（大于75%）。,
