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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】编号教师健康档案姓名： 李小平 现住址： 平凉市东寺三巷30号 户籍地址： 平凉市解放路派出所 联系电话： 13993382050 工作单位： 崆峒区大秦回族乡中心小学 建档单位： 建档人： 建档日期： 年 月 日附表211个人基本信息表姓名：编号性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期19781115身份证号622701197811052618工作单位崆峒区大秦回族乡中心小学本人电话13993382050联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族 回族 血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详B型/否文化程度1
2、文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他/药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 /既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病
3、12其他 确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 输血1无2有：原因1 时间 /原因2 时间 家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 /填表说明1此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别
4、：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史
5、、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲
6、属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。可以多选。备注:此档案一式二份，一份存学校，一份报学区。附表212健康体检表姓名：编号体检日期责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他 /一般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质
7、指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能R1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人情感状态R1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间40分钟坚持锻炼时间14年锻炼方式晨跑饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1否2是饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒其他/职业暴露情况1无2有（具体职业 从业时间
8、 年）毒物种类化学品 防护措施1无2有 毒物 防护措施1无2有 射线 防护措施1无2有 脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼 5.3 右眼 5.3 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他 巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常 罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他 心脏心率 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有 腹部压
9、痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1无2有 脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及左侧右侧2触及对称左侧弱右侧弱肛门指诊R1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生/妇科外阴1未见异常2异常 阴道1未见异常2异常 宫颈1未见异常2异常 宫体1未见异常2异常 附件1未见异常2异常 其他R辅助检查空腹血糖R_mmol/L或_mg/dl血常规R血红蛋白_g/L白细胞_/L血小板_/L其他_尿常规R尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白R_mg/dL大便潜血R1阴性2阳性肝功能R血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L肾功能R血清肌酐 mol/L血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L血钠浓度 mmol/L血脂R总胆固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白R %乙型肝炎表面抗原R1阴性2阳性眼底R1正常2异常 心电图R1正常2异常 胸部R线片R1正常2异常 B超R1正常2异常
