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1、肝癌病人护理查房,相关知识,概 述,常见的 恶性肿瘤,发病高,男女之比 25:1,我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,肝细胞或 肝内胆管细胞,发生的癌肿,病因及,病理生理,大体分型,组织学分型,转移途径,小肝癌型,弥漫型,块状型,结节型,肝细胞型癌,胆管细胞型癌,混合型,肝内转移,肝外转移,种植转移,大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型 74%,大体形态分型： 结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%,弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.,组织学类型： 肝细胞型肝癌（HCC） 90% 胆管细胞型肝癌
2、（CCC） 10% 混合型：罕见,转 移 途 径,肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,肝癌的症状,肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀
3、、腹泻等 黄疸：晚期出现。 肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、 高血钙、高血脂等伴癌综合征。 转移灶症状,并发症,1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡,3、癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡,4、继发感染,实验室检查,1、甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：对诊断肝 细胞癌有相对专一性（正常值： 20ug / L）广泛用于普查 2、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。 3、肝功能及乙肝抗体系统检查
4、,B型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法 X线检查 CT 平扫+增强 MRI 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检 剖腹探查,影像学及其它检查,我国原发性肝癌治疗的三个阶段 5060年代 大肝癌切除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则: 早期手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。,处理原则,首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉插管化疗 32P微球标记内照射治疗 导向治疗多弹头射频治疗(RF) 无水酒精注射 (PEI) 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) 中西结合、免疫治疗、基因治疗
5、,处理原则,手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。 术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。 规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面 肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。,处理原则,病史简介,患者蒋志清，男性，59岁，农民，住院号109826，因“发现右肝占位半月余”于2015年11月5日门诊拟右肝癌收住入院。 患者半月余
6、前因头部外伤等检查时，在嵊州人民医院CT发现右肝占位，后至本院查CT增强示：肝右叶肝癌考虑，肝硬化。血AFP2492.08ng/ml,白蛋白28.7g/L，为进一步治疗收住入院。 患者既往有乙型肝炎病史，半月前因脑外伤行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。 入院时患者精神良好，情绪稳定，表情淡漠，寡言少语，头部左侧颅骨缺损，局部凹陷，无不适主诉，入院后协助完善辅助检查，积极完善各项术前准备，于11月7日下午在全麻下行右肝癌根治术，术后入ICU治疗，于11月8日上午转入病房，患者神志清，精神良好，切口敷料干燥，切口疼痛，NRS3分，静脉止痛泵维持，腹腔引流引出血性液体300ml，胃肠减压引出少量黄绿色液
7、体，留置导尿通畅，尿色清，无腹痛腹胀等不适，遵医嘱于一级护理，心电监护，吸氧，禁食，抗炎止血营养对症输液治疗，晚患者躁动明显，时不时念叨要起床解小便，劝说不理，予双上肢约束呆固定，彻夜未眠。11月9日晨患者自行拔掉胃管及吸氧管，不配合治疗，腹腔引流24小时引出淡血性液体600ml，生命体征平稳，诉有腹胀，矢气未通，遵医嘱予改流汁饮食，患者不配合进食。 辅助检查：11月6日血常规示血红蛋白105g/L,血小板54 10*9/L，生化示白蛋白33.1g/L。 11月8日血常规示血红蛋白95g/L,血小板59 10*9/L，生化示白蛋白26.7g/L。 患者家庭经济一般，育有两子，其妻子陪护，家庭支
8、持系统完善，享受农保。,护理问题及措施,术前护理诊断,营养失调：低于机体需要量 知识缺乏：缺乏相关知识,护理措施,知识缺乏：缺乏相关知识 做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，建立良好护患关系。 指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事项。 做好患者健康宣教和指导。,护理措施,营养失调：低于机体需要量 指导病人饮食宜高热量，高蛋白，高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。 遵医嘱给予营养支持治疗，纠正低蛋白血症。,术后护理诊断,1 潜在并发症：出血 2 引流管有效能下降的可能 3 疼痛：与手术切口有关 4营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长 及摄入量不足有
9、关 5睡眠形态的紊乱：与手术刺激，情绪有关 6生活自理能力下降 7潜在并发症：感染，肝性脑病,护理措施,潜在并发症出血: 密切观察病情变化，动态观察病人生命体征的变化。观察切口敷料有无渗血，及引流液的颜色性状量，保持引流通畅。 术后一般不鼓励早期活动，术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起出血。,护理措施,引流管有效能下降的可能 观察引流液的颜色性状量等，防止引流管折叠，扭曲，滑脱，防止意外拔管。,护理措施,疼痛：与手术切口有关 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理 于半卧位，咳嗽时按压切口。 保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度 必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病
10、人疼痛,护理措施,潜在并发症：感染 执行各项操作时，严格无菌操作 遵医嘱积极给予抗炎药 定时监测体温和血常规的变化 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力,护理措施,营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄入量不足有关 I 1、 解释饮食的重要性、鼓励进食 2、 “三高一低”饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。 3、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。 4、静脉补充营养,护理措施,睡眠形态紊乱：与环境，情绪，有关 给病人创造良好的睡眠环境 予以心理支持，取得信任 各种护理集中进行,健康宣教,注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检 坚持后续治疗 注意
11、营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。 保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。 注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作 自我观察和定期复查 给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，,出院指导,保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。,肝癌治疗新进展,1.肝癌治疗最新进展体现在，很多种治疗方法的综合运用，在各种治疗方法中，目前仍以手术切除的效果最好，除了手术之外，也有其他的治疗选择，正因为治疗手段的丰富，现在肝癌早期以及中期的死亡率已经有所下降了。5年生存率达75%。 2.肝
12、癌治疗最新进展体现在，肝癌的晚期治疗和早期治疗的方法不一样，肝癌的早期切除，切除范围由局部切除取代规则性切除，可以进行局部切除。 3.如果肝癌再次复发，可以再切除，等肝癌缩小后，二步切除，根据不同的部位，以及肝癌的大、小不同，肝癌切除的方法也随之变化，总之，不会只有一种治疗的手段。 4.非手术的局部治疗也是对于手术治疗的一个补充，毕竟有的人是不太适合做手术治疗的，只有采用其他的配合治疗，对于不适合做手术治疗的人也是一个补充。 5.如果确实不能做手术，那就只能在早期进行肝癌肝移植了，移植的范围也是比较广的，就算是肝癌的肝脏移植之后再次复发，也可以再次切除，围手术期处理，包括术前、术中及术后处理等。,谢谢！,
