麻醉资质授权申请表

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附件1海南省第二人民医院麻醉资质授权申请表科室： 申请日期：申请等级：级 级 级 姓 名职 称现任麻醉等级及名称：拟申请麻醉等级及名称：申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：本人声明上述信息准确，真实。 申请人签字： 申请日期：科室质量与安全管理小组：共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。最后评定意见： 科主任签字：