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1、羊场镇卫生院医疗服务自查整改工作方案为推进医疗机构管理体制与内部运行机制改革，建立乡镇卫生院科学管理的长效机制，尽早实现乡镇卫生院“工作标准化、管理规范化、环境优美化、服务人性化”的“四化”目标，提高服务质量、服务能力和服务水平，现实常见病、多发病不出乡，曲靖市卫生局开展了两轮医疗服务质量评价工作，我院高度重视乡镇卫生院医疗服务等级评价工作，及时组织全院职工认真学习了曲靖市卫生局关于印发的通知，统一了思想，明确了任务，切实加强组织领导，确保各项措施落实，认真按照评价标准，根据曲靖市卫生局在2013年8月开展的第二轮医疗服务评价工作中，对被抽查单位指出的不足之处，有针对性的组织了自检自查，并结合
2、我院实际，开展了大量工作，按照市卫生局要求，并结合本单位实际情况提出了以下医疗服务整改方案：医疗质量与医疗安全一、医院管理1、依法执业，严格行业准入制度。院办要及时对医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许可证、放射诊疗许可证许可内容执业，从事医疗、护理、医技的工作人员相应资质进行清理，及时发现问题，整改到位。2、强化领导责任，深入落实领导职能。制定院领导通过深入病房、走访群众、定期查房、随机考核计划，定期或不定期了解医院整体现状，要定期召开院长办公会和相关职能科室质控会议，研讨医疗质量问题，针对存在的问题着力解决。3、要继续建立健全医疗管理体系，充分发挥职能作用。并结合自身实际，成立医疗质量、
3、药物管理与药物治疗学、院感、病历和医疗缺陷管理委员会，各职能部门要定期开展相关体系的督查，充分发挥职能作用，有效的发现问题、整改问题。4、要加强全员医疗质量教育力度，牢固树立质量意识。由医务科定期组织医护、医技人员进行医疗相关法律法规和诊疗技术规范培训，以继续深入开展“三好一满意”活动为契机，制定切实可行的活动方案，有力提升医院服务。二、医疗质量管理1、以“三基”为抓手，着重提高医疗服务能力。医务科及临床科室按照“三基、三严”要求，结合医院和自身科室需要，拟定方案，定期开展“三基”训练及考核，并根据工作开展情况进行效果分析和评价，有针对性的根据需要进行强化培训，从而使我院的医疗服务能力得到有效
4、提高。2、维护患者合法权益，保障你我他。要高度重视患者合法权益的维护，尊重患者的的知情权，建立有效的医患沟通制度，充分告知患者的病情及相关注意事项，并按要求填写常规医疗同意书和相关医疗文书。院办公室、医务科实行例行检查，主要针对医患沟通制度的落实、切实维护了患者的自身利益措施进行督查，切实保障医院和医护人员的权益。3、严格核心制度执行，保证医疗安全。要进一步强化核心制度学习，要求人人掌握，在实际工作中执行到位，不放过任何细微隐患。三、 医疗质量管理1、严格病历书写，规范病案管理。定期开展住院病历质量评比，规范管理病案，坚决杜绝丙级病历出现，妥善保管病历，防止病历丢失。2、我院建立健全检验、影像
5、工作制度和操作规程，结合医院新引进项目，建立有效危急值报告制度，提高影像甲片率。3、克服由于地理和地区经济等原因，业务发展受到一定程度的制约困难，积极开展新业务、新技术。加强门诊管理，定期对门诊进行合理检查、合理治疗、合理用药的监控，杜绝大处方、药物滥用的现象发生。四、护理质量管理1、重视护理队伍建设，落实护理质量评价。我院有健全的护理管理体系，责任明确，并组成质控团队，按规定开展活动，练就扎实的护理基本功。制定并实施护理不良事件主动报告制度，有给药差错、跌倒、压疮等应急预案。2、人人知晓核心制度，人人贯彻落实，认真开展护理“三基、三严”，强化基本技能，细微之处彰显护理功夫；严格按新标准书写护
6、理文书，定期强检监护仪、血压计，对急救药械严格按“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，急救车物品班班有交接，急救盘物品齐全，急救设备处于备用状态。3、保护病人隐私，规范护理操作。医护人员必须严守病人隐私，在注射室、诊疗室、清创室等场所设置隔间，避免病人身体隐私的暴露。严格护士执业准入制度，对有坠床危险的病人积极采取措施，防范各类危险因素的发生，提升护理安全质量。五、 药事管理1、规范处方书写，严格精麻药品管理。我院医务科及药房定期对处方进行抽查，对存在的缺陷执行“一关制”，即由药剂人员对书写不规范、用药不合理的处方把关，发现问题处方立即交予当事医生整改。2、保证国家基本药品供应，规范药
7、品管理。严格药品采购、验收、入库、存放、养护、发放、使用，杜绝假冒、伪劣药品进院，对近效期药品在药房显眼处进行警示。3、建立处方点评制度，动态监测药物使用。对抗菌药物临床合理运用对照抗菌药物临床应用指导原则执行，依据我院临床需要，与科室及个人签订抗菌药物合理使用目标责任书，定期监测抗菌药物使用的合理性。4、建立精麻药品管理机构，制定相应管理措施，实行专人管理、专人负责，严格精麻药品的使用。六、医院感染管理1、加强院感管理体系，明确院感目标。我院建立有效可行的院感管理各项制度，完善医院感染监控措施和院感事件急救预案。成立院感小组，定期开展活动，针对缺陷展开整改。2、定期组织人员到上级医院进行学习
8、，院内进行相关知识的考核与培训。3、针对污水处理装置老化，妥善解决修缮问题，保障医院污水的有效处理。4、供应室实行集中管理模式，固定人员负责，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作。5、加强职业暴露及安全防护的培训，有防止利器伤和职业暴露的具体措施，建立了医务人员职业暴露的报告处理制度和应急预案，对发生针刺伤的医护人员进行了统计并建立档案。6、强化医疗废物管理，对重点部门定期督查。医疗废物暂存点标识规范、门上锁，有防鼠、防儿童接触等措施。使用的消毒产品有生产卫生许可证、卫生许可批件、检验报告等。七、医疗安全1、准确识别患者身份，入院病人均佩戴腕带标识，护士及时准确更新床头卡
9、，24小时内利用有效证件对病人身份进行进一步核实。2、医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱，仅在危重患者紧急抢救情况下使用口头临时医嘱，我院对此特要求科室组织人员力量进行严格的分工，及时完善急救相关文书。对“危急值”或检验检查结果，临床科室均建立准确完整的记录。3、用药安全我院诊疗区药品定期清理，对高风险药品进行责任人及到专柜上锁管理，精麻 药品使用后安瓶无丢失，且班班交接有记录。护理执行医嘱时严格核对并签字，严格执行安全输液操作规范，建立预防输液反应预案，对药物不良反应有观察、有记录、有报告，急救车内药品按效期定数定位存放。4、防范与减少患者跌倒及坠床我院加强高危患者的识别和与家属的沟通，在病
10、房、走廊及卫生间显眼处张贴警示标识，积极采取各项措施预防患者跌倒及坠床。5、防范与减少患者压疮的发生建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，要求护士加强病房巡视，指导卧床病人的家庭护理。6、鼓励医护人员主动报告医疗安全不良事件，定期主动邀请患者参与医疗安全管理，开展工休座谈会，建立意见反馈机制。7、开展医疗服务安全培训监督与改进，树立医疗服务安全意识，减少医疗安全隐患。我院定期开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训，制定适合本院的医疗安全管理制度，定期开展安全监督、评价及改进，并有记录。8、我院与辖区内派出所加强联系合作，共同构建警医联动机制，签署警医联动协议，加强医院周边及内
11、部治安管理。9、我院承担着辖区内突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务，建立了突发事件处置预案，并定期清查院内消防及供电安全，对过期消防栓进行了更换。10、我院构建了健全的医疗争议处置机制，推行“责任人”管理模式，强化院科两级管理职能，积极将问题解决在萌芽状态。八、医院服务1、医德医风我院建立了医德医风管理的组织体系和相关的制度，定期组织医护人员进行职业道德教育，增设医德医风信箱，院领导针对反馈的意见进行调查处理。2、首诉负责制我院建立健全首诉负责制，对有意见的患者及家属，无论是哪个科室的，第一个和其接触的我院职工都要热情接待、耐心解释，在自身范围内不能处理的，要积极协调和报告，畅通投诉
12、渠道，保障患者权益。3、服务信息我院规范开展院务工作，适时向职工及外界公开信息，指定专人负责收集院内、外对医院服务意见的信息，对存在的问题采取措施切实加以改进，在门诊大厅就患者就医的权利进行告知。4、服务行为我院从事临床诊疗活动均就相关事宜告知患者及家属，积极取得理解和支持，门诊与临床科室和医技科室均能提供私密性良好的诊疗环境。院领导定期深入病房听取患者意见，并建立反馈机制。5、服务流程按照卫生部规范在门诊大厅设置全面的服务指南，导医台提供就诊咨询、导诊以及其它便民服务。6、服务收费我院严格执行物价收费制度，并建立费用审查和责任追究制度，向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。7、医保及新农合管理完善医保及新农合管理体系，医保及新农合结算实行“一站式”服务。严格医保及新农合资金使用的管理，全院职工均签署承诺书，杜绝医保及新农合资金的违规使用。8、社会评价多渠道收集群众意见，落实院长接待制度，定期开启院长信箱，以反馈的意见为改进工作的动力，持续提高医院服务质量。宣威市羊场镇卫生院二一三年八月二十三日
