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1、全科医师培训基地合格标准（社区部分）,杜雪平,原则上每个街道（办事处、乡镇）应设一所社区卫生服务中心，服务人口规模或服务半径过大，可增设中心数量或下设社区卫生服务站。,社区卫生服务中心的设置标准,A类 服务人口：4.56万； 业务用房建筑面积： 3500m2左右； 具备“六位一体”的 综合社区卫生服务功能。,B类 服务人口：2.54.5万； 业务用房建筑面积： 2500m2左右； 具备“六位一体”的 综合社区卫生服务功能。,C类 服务人口：2.5万； 业务用房建筑面积：1500m2左右； 具备“六位一体”的综合社区卫生服务功能。,中心总体面积与功能区域划分,预防保健区,冷链室,接种 观察室,健
2、康 教育室,精防 保健室,地段 保健室,计划生育 咨询室,妇女 体检室,儿童 体检室,接种室,公用面积,综合诊疗区,公用面积,健康教育区,健康教育 多功能厅,健康教育 工作室,公用面积,公用面积,行政与后勤区,公用面积,职能部门,办公室,财务室,计算机室,后勤科室,社区卫生服务中心 科室岗位设置结构图 （一）,社区卫生服务站的设置标准,A类 服务人口：1-1.5万 业务用房建筑面积350m2 基本具备综合 社区卫生服务功能。,B类 服务人口:0.5-1万 业务用房建筑面积250m2 基本满足预防、 基本医疗、 健康教育功能的需要。,C类 服务人口：0.5万 业务用房建筑面积120m2 基本满足
3、预防、 基本医疗、 健康教育功能的需要。,社区站功能区域划分,社区站科室设置,全科诊室,其他,康复室,药房,预防保健室,健康教育室,计划生 育咨询室,检验室,输液室,治疗室,中心人员配备原则,健康管理团队,各类人员配置,全科医生：服务人口 1：20003000 全科医生与社区护士的比例不低于 1：1 预防保健人员：服务人口 1：2000 其中妇幼保健人员：服务人口 1：5000 精神卫生保健人员：服务人口 1：20000 其他人员按照实际需求配置,中心主要管理人员应具备大专以上学历和/或副高以上职称，经过培训并取得北京市社区卫生服务管理干部岗位合格证书。,全科医生、社区护士、防保人员等13类专
4、业人员必须具备北京市社区卫生服务岗位资格。,计划免疫人员配置要求： A类中心达到北京市免疫预防门诊规范化建设方案AA级标准； B类及C类中心需达到北京市免疫预防门诊规范化建设方案A级标准。,社区培训基地，承担全科医师社区实践培训任务，是全科医师规范化培训社区实践场所。,一、全科医师社区培训基地基本要求,（一）基地规模 1、资质 卫生行政部门批准的社区卫生服务中心； 社区卫生服务中心经过医疗保险部门认可； 社区卫生服务中心下设有社区卫生服务站。,2、门诊量(核心指标) 社区卫生服务中心（含站）年总门诊量10万人次，每个医生联系服务对象不少于200人； 站日均门诊量30人次。,门诊量的要求，提供常
5、见病、多发病的诊疗；急诊服务和危急症的院外急救；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生服务；传染病防治和计划免疫；重点人群保健；康复服务；健康教育；计划生育适宜技术。,社区疾病筛查，社区诊断及近、远期社区干预计划和规范管理。 信息资料收集、统计、分析与上报。 建立健全定点协作及双向转诊关系。 一定量的典型教学案例。,高血压案例分析,患者，王先生，男性，52岁，某国家机关干部，3年前因工作时感到乏力就诊，自觉体力明显下降，乏力于每日临近下班时尤其明显，有时伴有头重脚轻的感觉。偶然也会出现鼻出血，有时清晨会有后脑跳动性头痛。,王先生无明显病史，晚餐时经常饮白酒200-250ml（4-5两），已有3
6、0年吸烟史，平均每天1包烟，因工作忙无暇锻炼。结婚25年，儿子23岁，大学在读，爱人退休，闲暇之余做做家教。,在某社区卫生服务站就诊时，戴医生为其体格检查提示：脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压：坐位左臂170/100mmHg，体温：36.5，体重80kg（身高172cm），颈动脉无杂音，颈部淋巴结和甲状腺无肿大。胸部叩诊及触诊正常，心率88次/分，律整，无病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软，无肿块及杂音，四肢、血管及神经肌肉检查无异常。,在随后2周的2次就诊中，测血压每次均高于140/90mmHg，初步诊断为高血压。,诊断评估,1、确定血压水平级别及心血管病危险因素。 王先生血压最高为170/
7、100mmHg，其有吸烟饮酒，少锻炼，无糖尿病病史，男性，52岁，东北人，自称饮食口重，为高血压2级，有多项危险因素。,2、判断高血压原因：初步考虑原发性高血压。 3、完善辅助检查，寻找靶器官损害及相关临床情况。 社区卫生服务站做心电图为窦性心律，大致正常心电图；血脂、生化无异常。无法做超声心电图，故转入上级医院行UCG。,处理意见,1、非药物治疗，干预不良生活方式 、控制体重。王先生身高172cm，体重80kg，BMI=27.04kg/cm2（体重/身高2），属于超重。 每天必须步行30分钟。减重目标10-13kg。 低脂肪、多纤维素、适量蛋白质饮食。,、戒烟限酒。 减少酒精摄入，不饮白酒，
8、每天只允许饮红葡萄酒150ml（3两）；戒烟。 、限盐：5g/日。 、对患者及其家属进行高血压知识的宣教，教会病人及家人测血压，自我检测血压。,2、药物治疗 寿比山2.5mg po Qd，络活喜5mg po Qd。 早6：30-7：30服药。（晨起第一件事服药）,(1)、纳入高血压社区管理,1、填写健康档案，输入计算机。 附：首次就诊记录及家系图 问题：高血压,S：,间断乏力3年，劳累后加重，偶伴头晕，鼻衄 吸烟30年，1包/日；饮酒，白酒4-5两/日 嗜盐，运动少 父亲及一兄长患高血压,O：,体胖，身高172cm，体重80Kg，BMI=27.04kg/cm2 血压：坐位左臂170/100mm
9、Hg，体温：36.5，呼吸16次/分，颈动脉无杂音，颈部淋巴结和甲状腺无肿大。胸部叩诊及触诊正常，双肺呼吸声清，心率88次/分，律整，无病理性杂音，腹软，无肿块及杂音，四肢、血管及神经肌肉检查无异常。,A：,王先生，男性，52岁，血压最高为170/100mmHg，有吸烟饮酒史，高血压2级（高危）。应控制好血压，定期行肝功、肾功、血脂、电解质、心电图、B超等检查，检测血压对靶器官的损害。,P：诊断计划,1. 肝功、肾功、血脂、电解质、血糖 2. 腹部B超 3. 胸片 4. 心电图，必要时行超声心动检查 5. 查眼底,治疗计划,控盐，6g/日 戒烟限酒，不饮白酒，红葡萄酒150ml（3两）/日；
10、抗高血压药物：寿比山2.5mg po Qd，络活喜5mg po Qd。 晨起服药。 抗血小板治疗：拜阿司匹林0.1 QD 适量运动，低热量饮食，控制体重。每天必须步行30分钟，低脂肪、多纤维素、适量蛋白质饮食。,健康教育计划,告知王先生，高血压随不可治愈，但可以控制，继而不出现或延缓发生合并症，减轻患者对血压高的恐惧。 教会王先生及其家人使用血压计，自我检测血压。 对王先生进行高血压相关知识的讲解，让其明白控制血压的重要性，从而自觉参与到高血压的治疗中来。 发放健康教育材料。,高血压 糖尿病,王先生的遗传家系图,2、每月测血压一次，一年测一次血脂、血糖、电解质、肾功能、心电图，记录体重指数、吸
11、烟、饮酒情况及家庭状况等。 3、在社区卫生服务站每年获得健康教育材料2-5种。,4、每月参加社区卫生服务站健康教育讲课1-2次。留意小区宣传栏内的讲课通知，有时会得到社区卫生站医务人员的电话通知。,（2）、利用家庭及社区资源进行 健康管理,1、王先生家庭和睦，是家中主要经济支柱，工作繁忙，爱人已退休，故爱人可以成为家庭健康生活方式的监督员。,2、王先生父亲、一兄长及本人患有高血压，故其家族有明显的高血压遗传倾向，王先生岳母患糖尿病，儿子体胖（身高175cm，体重90kg），故应定期监测其血压、血糖，并嘱其积极减重。,3、王先生所在小区与社区卫生服务站关系和谐，小区宣传栏内经常张贴社区卫生服务站
12、的讲课通知，故王先生家庭可及时获得健康讲座信息。,王先生发现高血压在社区卫生服务站进行了6个月的常规治疗，每月（经常周六周日）在爱人的陪同下到社区卫生服务站测血压，同时按全科医师要求，每天坚持步行锻炼至少30分钟，不饮白酒，偶尔饮红葡萄酒，未能戒烟，每天抽烟仍为1包（20根），偶有乏力，其爱人已成为其生活方式的监督员。,按全科医师要求，早晚两顿饭严格控制其食盐量，将早餐酱豆腐2块改为5根咸菜（约为0.5g盐），晚饭炒菜2g盐，并要求在家中不许抽烟，以免家属被动吸烟。,王先生儿子曾来社区卫生服务站测血压、血糖，均为正常，目前积极减重。这种以家庭为导向的高血压保健使全家三口人从此有了全科医师的家庭
13、健康生活方式的指导，间接影响了高血压病人的爱人及孩子。,体格检查：血压：160/90mmHg，心率：80次/分，律整，体重73kg。BMI为24.68kg/cm2。因高血压规范化管理每年要求检查生化指标，以及时发现并发症， 故测血钾、钠、氯、肝功能、肾功能，发现血钾3.4mmol/L，考虑于口服寿比山2.5mg Qd有关，社区站戴医师为王先生调整降压药寿比山改为一平苏2.5mg po Qd（ACEI药物）和络活喜5mg po Qd，嘱其多食香蕉、橘子等水果以补充电解质。,2个月后王先生乏力加重，尤以双下肢为重，又在社区卫生服务站就诊。全科医师测血压160/90mmHg，测血钾2.0mmol/L
14、，血钠146mmol/L，血氯99.9mmol/L。,社区卫生服务站戴医生认为，王先生高血压病情复杂，不同于普通原发性高血压，认为不除外继发性高血压，需通过双向转诊通道将王先生转入上级综合医院诊治。近8个月治疗王先生信任戴医生，彼此之间经常沟通，并赢得了其家人的喜爱。,在征得了其本人及爱人同意后，戴医生将王先生转入三级医院内分泌科病房。入院诊断：高血压3级，电解质紊乱，调整降压药物一平苏由2.5mg改为5mg po Qd和络活喜5mg po Qd治疗，补达秀1.0g po tid，调整后血钾从2.0mmol/L升为3.0mmol/L，CT示：左肾上腺腺瘤。,检查结果如下：,入院诊断为原发性醛固
15、酮增高症、左肾上腺腺瘤，在原降压药物基础上加安体舒通至60mgQd，血压降至130/80mmHg，血钾逐渐恢复正常，转入外科行“肾上腺腺瘤切除术”。一个月后出院。出院诊断：原发性醛固酮增高症，左肾上腺腺瘤切除术后，继发性高血压。,出院后专科医师对全科医师随访建议：、络活喜5mg po Qd；、健康生活方式指导：减重、戒烟限酒、合理锻炼；、定期测生化指标；、6个月后专科随访。,健康教育计划,1、体重。 目标：BMI保持在24左右，腰围不超过85cm。 计划：减轻体重的饮食，增加体育锻炼。 2、适当酒精摄入。 目标：红酒150ml/日，或啤酒360 ml/日。 3、体育锻炼。 目标：中等水平体育活
16、动。 计划：每天30分钟有氧运动，在运动前后分别做一些热身和调节运动。,4、调节饮食钠。 目标：5g/日。 计划：保证足够钾的摄入如（香蕉、橘子等），保证足够镁的摄入，减少食物中脂肪和胆固醇摄入。 5、戒烟,1、在社区卫生服务中心（站）诊治的高血压病人，注意发现继发性高血压。凡是中青年难以控制的高血压须提高识别能力，通过转诊到上级医院明确诊断而得到进一步治疗，全科医师应提高鉴别诊断和双向转诊的能力及提高高血压双向转诊的转诊率。,2、不仅是原发性高血压，继发性高血压也要进行社区规范化管理，制订个体化管理计划，以提高血压控制率及预防其并发症的发生。,3、以社区为范畴，家庭为单位，以人为本的健康教育、健康促进方式是全科医师的服务模式，注意社会、家庭因素和心理因素，使患病人群有健康的生活方式，提高生活质量，延年益寿。,（二）组织管理 1、培训组织/机构(核心指标) 成立了全科医学教学小组或教研室； 中心领导为全科医师培训
