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1、全膝关节置换治疗膝关节高度屈曲畸形的临床研究党培业 1 牛东生 2 白志刚 2【摘 要】 目的 探讨全膝关节置换术 (total knee arthroplasty，TKA) 治疗高度膝关节屈曲畸形的临床疗效。方法 收集 1997 年 11 月 2009 年 5 月 12 例（20 膝）高度膝关节屈曲畸形患者，男 3 例，女 9 例，术前、术后 HSS 评分系统进行评定，判定结果。结果12 例均获得随访，随访时间 15 个月 12 年，平均 37 个月。术前 HSS 评分平均 11.5 分（6-24 分） ，术后 12 月平均 79.5 分（55-96 分） ，差别有统计学意义（P0.01）
2、。其中，优 5 例（41.67%） ，良 3 例（25.00%） ，可 3 例（25.00%） ，差 1 例（8.33%）优良率达66.67%。结论 通过精细的术前准备、制定个体化的手术方案，术中注重截骨量与软组织平衡相结合，术后予以系统、规范的管理与康复训练，运用 TKA 治疗膝关节高度屈曲畸形可以获得满意的疗效。【关键词】 膝关节 高度屈曲畸形 全膝关节置换术 治疗Clinical research of total knee arthroplasty in the patients with severe flexion contracture DANG Pei ye (Ningxia
3、Medical University, Yinchuan 750004, China), NIU Dong sheng, BAI Zhi gang (Ningxia Peoples Hospital, Yinchuan 750021, China)【Abstract】Objective To investigeate the clinical effect of severe flexion contracture of TKA（total knee arthroplasty）. Methods The present suday included 12(3 males 9 females)
4、patients with severe flexion contracture from November ,1997 to May ,2009 in Ningxia Peoples hospital . HSS score (Hospital for Special Surgery knee score )were used to evaluate the outcome of Surgery before and final follow-up. Results All patients were followed-up from 10 months to 8 years (range
5、37 months ). The average HSS scores was 11.5(range,6-24) of Surgery before and was 79.5(range, 55-96) of final follow-up. There was statistical difference (P 85 分为优, 70 - 84 分为良 , 60 - 69 分为可, 59 分以下为差。1.3 术前准备：此类患者病程时间长，全身状况差，合并其他疾病较多，须进行详细的术前评估。入院时患糖尿病者，应在术前纠正到 8mmol/l 以下，如有感染性疾病，应于积极治疗，术前 2 周内停用非
6、甾体类消炎镇痛药，常规行下肢血管超声检查，摄双下肢负重位全长片、膝关节正侧位及髌骨轴位片，测量截骨角度，制定个体化的手术方案。严重骨质疏松者可行 MRI 检查，了解局部的骨质条件，预防骨折等并发症的发生。1.4 手术方法: 麻醉成功后，膝正中切口髌内侧入路进入关节。切除全部滑膜组织、髌上囊、半月板及前、后交叉韧带。先按常规截骨，彻底清除骨赘。采用横行切开或切除膝后部两侧关节囊，彻底松解后关节囊，并向上、下钝性分离，重建后关节囊，同时适度松解腓肠肌、腘绳肌、腘窝筋膜等邻近挛缩软组织。如伸屈间隙仍不平衡，需进行二次截骨，对二次截骨后仍遗留 25左右屈曲畸形者，切忌术中完全伸直，而造成腓总神经及血管
7、损伤。利用试模调试，达到正常的力线、良好的软组织平衡、屈伸及内外翻稳定和正确的髌骨轨迹。植入同型号的假体，应用抗生素骨水泥固定，根据髌骨破坏的情况，选择是否置换髌骨。所有患者放置引流管 1 根。彻底止血，生理盐水反复冲洗，连续缝合关节囊，关闭切口。1.5 术后处理与康复指导: .术后记录引流量，切口部以冰袋压迫止血，并置患肢于屈膝位。 . 深静脉血栓（deep venous thrombosis DVT）的防治：患肢术后弹力绷带缠绕，皮下注射低分子肝素钠,主动锻炼下肢肌肉，拔管后坐床边行主动伸屈运动。术后定期复查下肢深静脉彩超。对于血栓高危患者，严密观察患肢情况，如肿胀、疼痛加剧等，及时复查彩
8、超。若血栓发生，立即进行有效治疗。.应用有效抗生素预防感染，奥美拉唑预防应激性溃疡，采用股神经阻滞镇痛，同时治疗原有内科疾病。.康复训练: 麻醉清醒后，进行肌肉收缩训练和按摩。拔管后开始屈伸锻炼，可结合膝关节 CPM 机进行锻炼，开始练习负重行走、步态、平衡训练。对部分术后仍遗留 25左右屈曲畸形患者，可配合牵引、石膏或支具逐渐矫正畸形。1.5 统计学处理: 术前、术后 12 月的 HSS 评分及屈曲度数，用 SPSS 11.5 统计软件进行分析,采用配对秩和检验,P60的膝关节屈曲畸形采用限制性假体。蒋青等7报道 8例高度屈曲畸形患者采用旋转铰链式假体，均获得良好的治疗效果。但比后稳定型髁间
9、截骨要多 2mm，虽然建立了良好的关节稳定性，但对关节的破坏性较大。3.2 软组织松解和截骨：软组织松解是全膝关节置换术中的最为重要的环节，直接影响到术后关节稳定性及功能。本组 12 例患者采用先按常规切骨，切除后交叉韧带，紧贴股骨髁和胫骨平台后方关节囊反折处分别向上、下钝性分离粘连，横行切断后关节囊，特别是内外侧后角处，重建后隐窝。应用 Insall8介绍的方法，在注意保护膝中间后部血管神经组织下，切除膝后部两侧关节囊，直到关节囊后脂肪外露，彻底松解后关节囊，同时将腘斜韧带适度松解。膝内外侧副韧带的挛缩妨碍了屈曲畸形的进一步矫正，应先松解侧副韧带的粘连，去除胫骨近端及股骨远端增生的骨赘，减轻
10、韧带张力。如还不能达到伸屈间隙的平衡，则应行二次截骨，使膝关节能够伸直，但不能以过多牺牲骨量来达到平衡。如手术中伸直仍差 25之内者，术后通过牵引，石膏托固定等可以纠正屈曲挛缩，渐渐伸直9。切忌在手术中采用粗暴手法，硬性将膝关节伸直，引起下肢血管和神经损伤，出现腓总神经的麻痹和血管危象等。本组 12 例患者均行二次截骨、内外侧副韧带的平衡。术中有 7 例伸直受限，采用患肢支具固定，逐渐调节伸直角度，出院时 7 例伸直受限者有不同程度的好转。2 例发生腓总神经损伤，经保守治疗 6 个月后完全恢复，无血管危象的发生。3.3 康复训练：高度屈曲畸形患者，由于病程长，膝关节周围肌肉、韧带等软组织挛缩严
11、重，因此康复锻炼难度大、时间长，一般需 3-6 个月，有的甚至需要 1 年左右10-12。首先术前进行心理指导、进行下肢肌力训练、关节活动度、扶拐行走训练、术后应避免的动作及体位等；术后康复包括镇痛剂疗法、物理疗法、心理健康教育、早期的伸屈锻炼、中晚期行走和步态的训练、出院后自理能力的训练等使患者获得独立生活的能力。部分伸直受限患者，进行牵引、伸直位石膏或支具固定，逐渐矫正。因此，高度屈曲畸形的康复训练应具有长期性、系统性、特殊性的特征。所以，此类患者要制定严格的康复训练方案，有针对性、个体化进行训练。使患者达到最佳的功能状态，提高生活质量和手术的优良率。本组 12 例（20 膝）患者通过术前
12、进行周密的手术设计、选择合适的假体、术中注重软组织松解和恰当截骨，精细的围手术期管理，术后严格、系统、长期的个体化康复训练等等，关节畸形得到矫正、功能明显改善，基本恢复生活自理能力，提高了生活质量，未出现严重并发症。【参考文献】1 吕厚山. 现代人工关节外科学M.北京：人民卫生出版社，2006，P310-313.2 Berend KR, LombardiAV J r, Adams JB. Total knee arthroplasty in patients with greater than 20 degrees flexion contractureJ.Clin Orthop Relat
13、Res, 2006, 452 (1) : 83 - 87.3 Peters CL. Soft2tissue balancing in primary total knee arthroplastyJ. Instr Course Lect, 2006, 55 (3) : 413 - 417.4 李金龙，李为，樊大利，等.后方稳定型全膝人工关节置换术 30 例分析J.中国矫形外科杂志.2007，15（21）：7561-8561.5 王维军，牛东生.PSKA 治疗重症类风湿性关节炎(RA)的疗效分析J.宁夏医学杂志2008，10(30):098198.6 Scuderi GR, Kochhar T.
14、Management of fiexion contracture in total knee arthroplastyJ.J Arthroplasty，2007，22（4 Suppl 1）:S20-24. 7 蒋青，翁文杰，陈东阳,等.高度屈曲畸形膝的全膝关节置换策略J.中华骨科杂志，2009，5， （29）：476-479.8 Colizzr WA ，Insall JN ，Scuderi GR ，et al .The posterior stabilized total knee probsthsis : Assessment of polyethylene damage and oste
15、olysis after a ten year minimum follow upJ. Bone Jint Sure (Am),1995 ,77 : 1713-1720.9 沈计荣，蔡文辉，杜斌，等。双侧人工全膝关节同时置换 47 例临床报道.解剖与临床;2007，12(3)193-195.10 Meding JB,Keating EM,Ritter MA,etal.Long-team follow up of posterior-cruciate-retaining TKR in patients with rheumatoid arthritisJ.Clin Orthop Relat Re
16、s,2004,428:146-152.11 Whiteside LA.Techniques and technologies in revision knee arthroplastyJ.J Arthroplasty,2007,4:68-70.12 王晓峰，陈百成.影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素J.中国矫形外科杂志，2008，15：1156-1160.【作者简介】 1、党培业（1975- ） ，男，陕西籍，硕士研究生，主治医师，骨科，宁夏医科大学临床学院（银川，750004） 。E-mail:。手机：15909508158。2、宁夏自治区人民医院，骨二科， （银川，750021） 。 【通讯作者】牛东生，主任医师,研究生导师。研究方向:骨关节疾病及人工关节置换。宁夏自治区人民医院，骨二科， （银川，750021） 。
