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1、xx医院康复医学科理疗部 xx医院康复科理疗治疗记录单姓名 性别 年龄 临床诊断:序号项目部位方法剂量时间123456注意事项: 防跌倒、防血压波动、防过度疲劳次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 有/无2 有/无
2、3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: xx医院康复科理疗治疗记录单次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 有/无2 有/无3 有/无
3、4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 1 有/无2 有/无3 有/无4 有/无5 有/无6 有/无7 有/无8 有/无9 有/无10 有/无疗效评定:1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他:签名: 4