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1、餐饮服务许可证补发申请书申 请 人：_申请日期：_北川羌族自治县食品药品监督管理局制填 写 说 明1.本申请书及所附资料一式二份。2.本书内容填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚、 不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3.所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐
2、座位数加工经营场所面积申请补发许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 申请补证理由：附申报资料页数 编号 资料名称 1. 餐饮服务许可证补发申请书；2. 遗失的提供餐饮服务许可证遗失六十日内的公开声明；3.凭毁损的提供餐饮服务许可证残证4.属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代
3、理人身份证明；.5.真实性材料声明。6.法律、法规、规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。备注：申请人确认签字：年 月 日受理人签字：年 月 日序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 餐饮服务许可行政审批表资料受理情况：企业名称： 行政许可事项： 报送资料人： 联系电话： 时间： 年 月 日受理意见： 受理人签名： 年 月 日 复核意见： 复核人签名：年 月 日审批意
4、见： 审批人签名： 年 月 日制证结果：制证人签名：制证时间： 年 月 日 送达记录 送达取件文件名称及文件编号： 送达取件方式： 现场送达 邮寄送达 委托送达 其它送达 （ ）送达人签名： 送达日期：_ _年_ _ 月_ _ 日 时 分 收件人签名： 收件日期：_ _年_ _ 月_ _ 日 时 分授权委托书我 ，系的法定代表人（负责人），现授权 （身份证号码 ）为我的代理人，代理人负责我单位的证照办理相关事宜，代理人有权当场作出承诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动过程中所签署的一切文书，我均以承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照办理完毕为止，被授权人无权再次委托他人。特此声明。法定代表人： 年 月 日
