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1、医改新形势下医保支付方式对医院的影响：,“ A ” 模式 A1+B+C 解读,淮安市第一人民医院,主讲人： 孙晓阳,前言,我国新一轮医改方案中，明确提出医疗、医药、医保三医联动、协同推进，医保支付方式改革成为公立医院改革关键的一环，对医疗发展的作用和影响更加凸显，尤其是随着经济社会发展、人民生活水平提高和医疗技术突飞猛进，覆盖13多亿人口的医保网让群众普遍收益的同时，其低水平、保基本的医保基金现状与医疗事业发展、人民群众诉求之间的矛盾日益突出。如何在医保基金总额控制及全面保障基本医疗的环境下，给予新科技以一席之地，并始终保持技术领先、引领行业发展，成为当前城市公立医院亟待破解的发展难题。,1,
2、背 景,Part,背景,当前，城市公立医院改革已经全面启动，药品零差价、分级诊疗、医保支付方式改革等综合改革措施全面推进，城市公立医院面临“利润减少、病人分流、费用压低”的巨大困扰。 特别是医保基金向下控费与技术发展的费用向上增长之间的矛盾更加突出，不仅限制和阻碍了城市公立医院科技创新之路，也使得本应在医改分级诊疗中承担疑难重大疾病诊治的城市三级医院，面临技术水平和服务能力停滞不前甚至下降的危险，不利于医疗行业的整体进步和发展。,药品零差价,医保基金向下控费,分级诊疗,技术发展费用向上增长,现状,现状：1、保障水平较低 我国医疗保障仍然处于低水平、广覆盖、保基本阶段，难以满足人民群众对更高医疗
3、服务的需求。,我国已经建立了覆盖13多亿人口的世界上最大的全民医疗保障网,现状：1、保障水平较低 我国医疗保障仍然处于低水平、广覆盖、保基本阶段，难以满足人民群众对更高医疗服务的需求。,现状：2、支付能力有限,各级政府把健康事业作为民生工程来抓，医保筹资水平不断提高，医保基金总量逐年增长。,现状：2、支付能力有限,国家发改委：到2014年上半年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元；政策范围内的住院费用支付比例均达到70%以上。,70%,城镇居民医保报销费用占住院费用支付比例,新农合报销费用占住院费用支付比例,75%,现状：2、支付能力有限,但作为发展中国家， 我国总体经济水
4、平还不高， 医保基金总量也不高。,现状：2、支付能力有限,客观原因： 1、继续上涨的医疗费用 2、进一步释放的医疗服务需求 3、人口老龄化加速等,客观原因： 1、我国经济进入新常态发展阶段 2、国民经济增长放缓 3、职工工资增长减速，按工资比例收取的城镇职工基本医疗保险基金收入增幅下降,城镇职工基本医疗保险基金收入下降,城镇职工基本医疗保险基金支出保持增长态势,医疗保险基金 面临巨大风险,中国医疗卫生事业发展报告2014显示,现状：2、支付能力有限,2000年2013年,2017年,2020年,2024年,城镇职工医保基金收入的年平均增幅为33.20%，支出的年平均增幅为34.39%,城镇职工
5、医保基金收不抵支，新农合累积结余将为负数,新农合支出将比当年筹资超支15.38%,将出现基金累积结余亏空7353亿的严重赤字,基金承受能力趋势推算 中国医疗卫生事业发展报告2014,现状：2、支付能力有限,基本医疗保险基金收支不平衡，收不抵支,基金的收不抵支已经成为目前威胁到基本医疗保险制度可持续的最重要因素。 目前，尽管各地制定了与本地经济状况相适应、医保基金总量能承受的基本医疗目录，各地医保基金支付捉襟见肘的现象仍然不在少数。,现状：2、支付能力有限,基本医疗保险基金收支不平衡，收不抵支,以本院为例 到今年八月份，因为基金盘支出超出预算： 1、我市60%以上县区不能按协议按月支付我院医疗款
6、 2、个别县区拖欠我院医疗款长达6个月 3、各类医保欠款总额近一个亿，且仍然没有支付,现状：3、技术发展受限,医院：一些具有很好疗效的新技术、新项目被排除在医保目录之外，不得享受医保报销政策,医保部门： 推进包括总额预付在内的医保支付方式改革,医院：医务人员开展新技术、新项目，风险高、劳动强度大，容易突破医保总额限制，面临被扣款处罚的风险,1、医务人员科技创新积极性下降 2、业务发展整体停滞甚至倒退 3、拉开与医疗发达地区的差距,医保部门： 1、实行以收定支、略有结余的基金管理政策 2、基本医疗之外的医疗服务基金不支付,高付出 低回报,现状：4、医疗选择单一,医保报销的基本医疗部分,总额预付方
7、式改革，超支自负,医,院,医,保,统得过僵 管得过死,2,“ A ” A1+B+C,Part,模式的解读,初步设想,模式分解,“ A ” A1+B+C,医保经费支出的极限，不可突破，医保、医疗、政府三方必须共同维护。,“基金承受力”,代表医学科技最新进展和成果，可供患者选择的“意外惊喜”,C,“高新技术”,A,模式,模式解读：“A” “基金承受力”,医保基金的总量取决于国民经济发展水平和群众筹资负担能力。 虽然，我国经济总量逐年增长，人民生活水平也有了显著提高，但仍处于经济发展的初级阶段，基金总量增长有限，难以满足快速增长的医疗需求。 因此，我们的医疗保障仍然不能突破保基本的框架，医疗服务消费
8、必须在基金可承受的框架内。一旦超过基金承受力，政府将无力为患者提供基本医疗保障，不仅影响到群众就医，抑制就医需求，也会对医疗机构生存发展造成影响。,模式解读：“A1+B+C” 多样化的医疗“套餐”,套餐一：A1 套餐二：A1+B 套餐三：A1+B+C,模式解读:套餐一“A1”,“A1”指的是“保基本的标准”。这是医保机构围绕保基本的原则，提供的基本医疗服务内容。所谓基本医疗指的是职工在患病时，能以其目前所能提供的，能支付得起的，适宜的治疗技术。 它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容，纳入医保报销目录。医疗机构为患者提供了基本医疗服务后，医保机构从医保基金中支付报销部分的医疗费用。
9、,A1=基本医疗项目,模式解读：套餐一“A1” “A1”是医疗机构建设和发展的主要经费来源，但也仅是生存基本，受诸多限制,各地财力不同，基金总量有限，加之各个医疗机构的分流，基本医疗服务所获的收入难以满足医院发展需要。,由于医院是医保基金使用方和被管理方，需要提供获得医保机构100%认可的医疗服务，才能获取医保机构全额的医疗回款。,模式解读：套餐一“A1”为何受限？,各地财力不同，基金总量有限，加之各个医疗机构的分流，基本医疗服务所获的收入难以满足医院发展需要。,比如，本市一县区实行总额预付改革试点，对我院要求医疗费用零增长，因此，2015年预付给我院的医疗补偿款与2014年相同，为2100万
10、元。 到今年9月份左右，该区补偿款基本告罄，给患者看病，反而要自掏腰包，医生不得以拒收该区患者，医患矛盾频发。 而该区这种模式已经在逐步推开，如果局限于总额预付费用难有增长的框架内，医院上升发展的空间必然受到严重挤压。,模式解读：套餐一“A1”为何受限？,由于医院是医保基金使用方和被管理方，需要提供获得医保机构100%认可的医疗服务，才能获取医保机构全额的医疗回款。,实际上，由于并没有建立医疗机构与医保机构的谈判协商机制，医疗机构在医保基金使用和管理上，一些合理的利益诉求很难得到重视和认同。 而且，受到地方财政水平、基金盘使用情况、支付方式改革等诸多因素影响，往往还受到条款不尽合理，管理方扣款
11、过度、医疗回款困难及拖欠严重等诸多问题的困扰。,模式解读：如何破解困局？,我们认为，医院要获得发展的资金保障。 不仅要按照医保管理的规定和要求，把基本医疗服务的标准落实、执行到位。 还要在完成好基本医疗服务这个“规定动作”的基础上，依靠科技创新和自身实力，设计、推出可为管理方和服务对象认可的“自选动作”。 也就是要延伸服务，在分母“B” “超标准自负部分”和“C” “带给患者意外惊喜的自选部分”上拓展、挖掘。,模式解读：套餐二“A1+B”,A1+B= 在医保目录以外的、已经较为成熟和运用较广的医疗服务项目，这部分内容对于患者救治效果显著，得到广泛应用，患者有需求，但暂未进入医保目录，我们要认真
12、筛选、把握准确，给予有一定经济承担能力的患者提供正确选择。,基本医疗项目+超标准自负部分,模式解读：套餐三“A1+B+C”,体现了城市医院的技术实力和创新能力，代表了医学科技的最新进展和成果，可以为患者带来具有革命性的、疗效性更高、更加安全、舒适的就医感受和体验，是可供患者选择的“意外惊喜”。它可以满足高收入人群对就医更高的需求，刺激医疗消费，增加医疗收入，促进医院发展。,A1+B+C=基本医疗项目+超标准自负部分+高新技术,3,探 讨,Part,探讨,是理念的创新和大胆的尝试，它突破了认识上的局限和政策上的束缚，诠释了在医保基金总额框架内，如何找到切入口和平衡点，做到政府可接受、基金能承受、
13、群众得实惠、医院能发展，实现政府医院患者三方共赢、和谐发展。,“ A ” A1+B+C,意义:实现政府医院患者三方共赢、和谐发展,意义:实现政府医院患者三方共赢、和谐发展,有利于医保基金的公平使用,1、我国医疗基金的主要来源是：政府、参保人员各负担一部分，政府担大头。 2、作为政府要充分考虑到大部分群众的承担能力，个人筹资额不宜高，这也是医疗保障水平总体不高的原因之一。 3、要做大基金之外的部分，让有经济能力的患者合理自愿地负担基本医疗之外的医疗费用，可以减轻医保基金的压力，让医保机构更好地使用医保基金，并有能力保证更多低收入人群的医疗服务需求，体现出社会的公平正义。,意义:实现政府医院患者三
14、方共赢、和谐发展,有利于医改分级诊疗的实现,城市公立医院在提供基本医疗之外，提供的尖端、前沿的医疗技术，让患者享受到更先进的医疗发展成果的同时，也需要负担更高的技术服务费用。 因此，选择到城市公立大医院就诊，医疗支出显然要明显高于在基层就医，这一区分度明显的价格差异，可以让患者更加理性就医，避免大病小病都拥挤到大医院，符合政府引导就医下沉的医改导向，有利于医改分级诊疗目标的实现。,意义:实现政府医院患者三方共赢、和谐发展,有利于患者利益的充分体现,1、经济条件不同，医疗需求不同 2、我们设定不同的服务套餐可以满足不同患者多样化就医的需要和选择 3、让经济一般的人群有更充分的基本医疗保障，有经济
15、实力的人群可以在基本医疗之外选择更高端的自费服务项目 4、避免把所有参保人员都限制在基本医疗范围内，忽视存在于基本医疗之外的合理医疗诉求。,意义:实现政府医院患者三方共赢、和谐发展,有利于医疗事业的健康发展,1、城市公立医院处于医疗服务链的上端，代表地区的医疗水平，是行业发展的驱动者、开路先锋。 2、小病在基础，大病向上转，城市大医院的服务功能更多的体现在疑难复杂疾病的诊治上，需要不断提升科技含量和技术层次，保持技术先进性。 3、技术进步需要足够的资金支持和保证。医药价格综合综合改革后，提高了重大手术等体现医务人员技术含量的服务费用，这部分费用的增长，将在一定程度上增加医保基金的压力。 4、基
16、金盘外做大自付部分的蛋糕，可以弥补政府医保基金总量的不足，让医疗机构通过不断的技术创新，提供更加先进的诊疗手段，实现合理的技术回报，获得更多的发展资金。,4,思 考,Part,思考,思考:1、要转变认识，适度放开限制,政府,医 院,患者,政府实行医改的目标是要让群众受益，如果忽视医疗事业的发展，医疗机构丧失科技发展的动力，最终受到损害的必然是广大的人民群众，这显然与政府的改革初衷和设计相悖离。 因此，要认识到政府、医院、患者是命运共同体，政策上不能“厚此薄彼”，三方要协同共进，和谐发展。要给予医疗机构更多的发展空间，放开对个人自负部分过于僵化的管理限制，让个人可以通过自费或参与商业保险等方法提高自己的就医档次。,思考: 2、要加强监督，对自费部分要有规范和制度的约束,国家中医药管理局,人力资源社会保障部,日前联合出台关
