失认症的康复治疗

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1、第六章第九节 失认症康复 一、失认症的概念 失认症（Agnosia）是指在没有感官功能不全、智力衰退、意识不清、注意力不集中的情况下，不能通过器官认识身体部位和熟悉物体的临床症状。包括视觉、听觉、触觉和身体部位的认识能力缺失。常由大脑半球特定的功能部位受损所引起的一种后天性感知知觉功能障碍。 二、失认症的病因 失认症的主要病因为脑血管疾病、颅内肿瘤、颅脑外伤和颅内感染等。 1脑血管疾病 脑血管病变范围局限时可出现典型单纯失认症。如枕叶病损可引起视觉性失认症，优势半球颞叶损害时出现听觉性失认症，顶叶是损伤时出现触觉失认症和体像障碍，优势半球顶叶病损时可同时出现失写、失算、左右分辨障碍及手指失认，

2、临床称为Gerstmann综合征。但疾病失认症病变范围常较广泛，一般为脑卒中后继发表现，并有大脑中动脉病变的其它临床表现。 2脑肿瘤 枕叶肿瘤以成胶质细胞瘤居多，病灶于优势半球时可有颜色失认。病灶于非优势半球则有相貌失认和视空间失认。颞叶肿瘤可有对侧同向1/4视野缺损和听觉失认症。顶叶肿瘤多为转移瘤，非优势半球受累可有疾病失认症和自身感觉失认症。优势半球受累可出现Gerstmann综合征。 3颅脑外伤 发生于颞、顶、枕叶的脑挫裂伤和颅内血肿等均可引起失认症。 4颅内感染 耳源性脑脓肿占全部颅内感染的一半以上，绝大多数位于颞叶中、下部，或小脑半球前、外侧部。血源感染则多见于动脉末梢供血区，神经系

3、统局灶症状中均可能出现失认症。其它如脑炎、神经梅毒、脑部寄生虫等也可引起失认症。 三、失认症的常见类型及其临床表现 （一）失认症的常见类型 1视觉失认症 视空间失认，物品失认，面孔失认，颜色失认。 2听觉失认症 环境音失认，失音乐症，纯词聋。 3触觉失认症 4体像障碍 躯体失认，Gerstmann综合征，疾病失认，单侧忽略。 （二）失认症的临床表现 1视觉失认症 指患者的视力无改变，但不能够通过视觉来辨认或辨认不清楚以前无任何困难就能辨认的事物，患者对熟悉的场所，周围的事物，各种容貌，甚至他的亲人，有时对颜色的鉴别都变得困难，甚至不可能。病变部位一般在枕叶副纹区及纹周区，特别是优势大脑半球。

4、（1）视觉空间失认：患者不能辨别方向，患者不懂得观察四周，不懂得用有效的注意来进行探测，患者能掌握的若干视觉迹象都是孤立的，因此不能从这些视觉迹象来重建一个地域性结构。患者常常表现为在病区走廊里迷路，进入别人的房间，甚至在他住的房间里也不能辨别方向。病变主要涉及右半球顶-颞交界处皮质，按照病变范围的大小而造成不同程度的视觉认知及空间探测的障碍。 视觉空间失认的特点：整个视觉感知有困难，患者不能把握每个细节所组成的整体。不能利用目光对空间做系统的探测。这种视觉资料的感知及再认的紊乱常伴有视觉记忆的障碍，一方面学习无效果，虽然反复进行试验患者还是不能学会，另一方面，患者不再能够回忆熟悉环境中的地形

5、图。 （2）物品失认：患者不能认识所清楚看到的普通物品，如帽子、手套、钢笔等。表现为：将多种物品混放在一起，患者不能挑选出其中同样的物品。将不同日常生活用品摆放在一起，检查者说出物品名称或模仿使用动作，患者不能选出相应的物品。将多种物品混放在一起，患者不能根据物品的形态、材料、颜色、用途等进行分类。 （3）面孔失认：患者常表现为看到人时不能立即认出是什么人，严重病例连自己的亲人和密友也认不出，不能区别对象是男人还是女人，在镜子里不能从几个人的面孔里辨认出自己的面孔。 面孔失认症可以合并有视觉失认症的各种障碍，也有的患者是单独存在或至少是占优势。最常见于右侧中央后回病变。 （4）颜色失认：患者不

6、能认出他过去能很完善地识别的颜色。这一障碍很少被患者主动提出而是通过一些特殊检查才发现此种障碍。临床表现有： 1）颜色命名障碍：患者对不同颜色的毛线命名错误或说不出色的名称，因而常求助于一些迂回的说法如“草的颜色”代表绿颜色，“血的颜色”代表红色。大多数病例中，这种颜色命名障碍是整个失语症的一个组成成分。颜色命名障碍常见于中央后回病变，伴或不伴有右侧同向性偏盲。 2）颜色认识障碍：通过颜色配对检验证明，患者能看清目标，看出是着色的，但认不出颜色。颜色认识障碍多见于左侧颞-枕区病变，但右侧病变也可引起。另外在双枕叶病变引起的皮质盲恢复期中也可发现。 2听觉失认症 指患者能听到各种声音，但不能识别

7、声音的种类。如闭目后不能识别熟悉的钟声、动物鸣叫声等。 （1）失音乐症：文献中报告的各种形式的失音乐症的研究主要是一些优势侧半球病变后出现失语症的音乐家患者。文献中报道过多种综合征：乐歌不能、音乐聋、音乐性失读症、乐器性失音乐症、音乐性遗忘、节律障碍等。大多数病例的病变部位在左侧大脑半球与音乐有关的皮质区。 （2）声音辨认障碍：由于声音模式、性质的不同，两侧大脑半球并非同等地参与了声音的辨别过程。假如声音模式通过反复运用并获得一种象征性的意义，它就成为一个特定的有意义的信息，并由左侧大脑半球命名而如同一个言语信息一样；假如声音模式是新的而又复杂的，右半球就参与它的分析及辨认；假如这一声音模式再

8、次出现，它就成为一个熟悉的认知对象，这一声音模式的大脑表象将在两侧大脑半球部位变得完善，两侧大脑半球将参与它的辨认及用词来表达。 3触觉失认症 主要为实体感觉缺失，患者触觉、温度觉、本体感觉等基本感觉存在，但闭目后不能凭触觉辨别物品。在闭眼的情况下，患者对手里所握持的物体不能辨别其形状、大小重量温度质感等，甚至在皮肤上写字也不能认知，有的患者仅感到手中有物但不能定性，有的可形容物品的个别属性但不能辨别究竟何物。 触觉失认患者如果没有命名障碍看到物品时或听到物品固有的声音时可辨认出该物品并呼出其名称。触觉失认一般仅发生于与优势半球同侧的那只手，较少情况下两手同时受累。 4体像障碍 是脑损害后患者

9、对自身空间表象的认知障碍，是一种综合的复杂的失认症，通常是由顶叶功能受损所致，多发生在非优势侧右顶叶病变时更为突出。 （1）自体部位失认症：指患者不能够正确地说出自己身体各部位的名称，也不能根据名称指出各个肢体所在的部位，甚至可能否认自体的某个部分(如上肢)是属于自己的。在各种自体部位失认中手指失认最常见，手指失认是患者对自己的手及其他人的手的各个手指的认知鉴别、命名区分有障碍或者能力有丧失，是一种轻度的自体部位失认，但也有自体部位失认的患者其手指识别能力保留，这种障碍的病灶定位于优势半球角回周围的顶枕叶交界处。 （2）Gerstmann综合征：由Gerstamnn1924年首先报道，临床包括

10、4大症状，即手指失认、左右失定向、失写和失算。许多学者认为Gerstmann综合征是一个独立的综合征，更进一步的研究表明该综合征并非不能变更的独立疾病，部分患者可只出现其中的1个或者23个症状或合并有失读，失用及忽略等表现。多见于右利手患者的优势半球枕叶、顶叶皮质之间特别是角回病变，常因该区皮质或皮质下颅内肿瘤性或脑血管性病变所致。 1）手指失认：表现为患者不能将自己或他人的手指进行辨认、命名和区别，不能从多个手指中找到要找的手指，手指失认患者往往在识别中间3个手指时出现错误，而对拇指和小指一般能正确辨认。Schilder(1932)指出手指功能的障碍有：视觉手指失认症，其损害接近于枕极；手指

11、失认症，其损害在角回及第二枕回之间的过渡区域；构成性手指失认症，手指选择性失用障碍损害在缘上回，部分患者有手指失认，但无失写。 2）左右失定向：患者不能确定自身和他人身体的左右侧别。 3）失写：属于失用性失写，其特点是自发书写和听写严重障碍，而抄写功能相对好，常有字的遗漏，字体难以辨认。 4）失算：是由于失去了对数字位数的概念不能正确地书写数字，数字的位置错乱，而丧失了运算能力，对口头计算和运算口诀表的应用也错误百出。 （3）病感失认 患者根本不认为自己有病，因而安然自得，对自己漠不关心，淡漠，反应迟钝。临床上通常指偏瘫疾病缺失感，患者否认或拒绝承认偏瘫的存在，并常捏造出偏瘫侧肢体不能动的“各

12、种理由”。大多数研究者认为，这类障碍与顶叶皮质、顶叶皮质下、丘脑区域或这几个部位联合区的受损害有关，其中左半球顶叶皮质是主要的部位。治疗较困难，但常3-6个月内自愈。 （4）单侧忽略：是脑损伤患者常见的一种行为综合征。它不是由于感觉或运动缺陷引起的，对病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能报告、反应和定向，是脑损伤后常见的并发症之一。常表现为偏瘫患者对他瘫痪的半身不承认是自己的，而认为是别人的，如当把患者的左手放在他保留着的右侧视野中或放在他的右手上时，患者却说成是他人的手等。 单侧忽略和同向偏盲不同，单侧忽略在视线随意活动时，对脑损害对侧的刺激忽略，视野检查可以正常或有缺损。而同向偏盲在固

13、定视线时，不可能看到单侧视野。如左侧忽略和左侧同向偏盲都表现出看不见左边的事物，但两者是性质不同的障碍。左侧忽略患者无视野缺损，在视线能够自由移动的条件下对一侧的刺激表现出“视而不见”，左侧同向偏盲所表现出的视野缺损是由于视束和视中枢受损所致。为了能够看见缺损视野内的目标，左侧同向偏盲患者会主动将头转向左侧，左侧忽略的患者并不意识问题的存在，因而无主动的转头动作。 大部分研究认为单侧忽略与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起，此外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。 四、失认症的评定 （一）失认症的评定注意事项 失认症的评定应在完成了系统的感觉检查及视野检查的基础上进行。

14、 适应证 临床考虑可疑有知觉障碍的患者。 禁忌证 全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受检查者；意识障碍者；严重痴呆难以配合检查者；拒绝检查或完全无训练动机及要求者。 注意事项 （1）环境：选择安静的房间，避免干扰。 （2）检查前：了解患者的背景资料，根据患者的情况进行检查内容顺序的准备。对患者或家属说明测验目的、要求和主要内容，以取得同意及充分合作。 （3）检查中：在融洽的气氛中进行，注意观察患者的状态，是否合作，是否疲劳。不要随意纠正患者的错误反应。 （4）其他：患者的身体情况不佳、体力不支时，不得勉强继续检查。 （二）视觉失认症 1. 视空间失认 （1）空间关系紊乱：患者难于感知两个或

15、更多的物体和患者本身的关系，以及它们彼此之间的关系。例如要串一串念珠，弄不清珠和线的关系而无法完成；患者作越过身体中线的动作有困难，不知何处为中；在轮椅上不知怎样放置手和足；因不了解长短针的关系，不能从钟上了解时刻。评定方法如下。 1）绘钟面：让患者绘一有阿拉伯数字表示时间的钟面，可明显看出其位置关系不正常。 2）串念珠：出现前述现象为阳性。 3）对侧活动：作越过身体中线的活动，如不能为阳性。 4）认钟：从钟面上看时间，有困难者为阳性。 5）放餐具：按指定要求在桌上放餐具，有困难者为阳性。 （2）空间位置紊乱：空间位置紊乱患者不能了解和解释物体在空间的位置，如不明白进出、上下、前后等。例如告诉

16、他废纸篓在下面，他不知到哪去找。评定方法如下。 1）按要求放方块积木：取两小方块积木放在患者面前，一块不动，让患者将另一块放在它的上面、前面、左面、右面、不能时为阳性。 2）取一双鞋和一个空鞋盒，让患者将鞋盒放在盒内、盒前、盒后和两侧，不能时为阳性。 3）向患者出示牙刷和刷牙杯，把刷子分别放在杯内、杯上、杯下，让患者说出其位置，不能为阳性。 （3）地理定向障碍：患者不能理解和记住地点之间的关系，因而在地理关系上迷失方向。评定包括。 1）将患者领到某治疗室让他自已回到病房，多次领他走后仍迷路为阳性。 2）在患者前面展示一张患者所在地的城市交通图，先告诉患者目前所在地，让他找出回家的路线，找不出为阳性。 （4）垂直定向障碍：患者自身的垂直概念异常，如门框本来是垂直的，但从他看来却不是垂直的而是斜的，因而侧弯着身子进门，结果撞在门框上。评定包括： 1）让患者在贴在墙上的纸上绘一垂线，显著偏离正常为阳性。 2）让患者持一长圆柱杖罐头，通过手的旋前或旋后将它水平地放倒在桌上，再让他把它放回垂直位，不能恢复到垂直位为阳性。