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1、职业健康检查与职业病诊断资质续展申请表 申请单位： （公章）法人代表： 填表日期： 浙江省卫生厅印制填 写 说 明1、本申请表由申请续展职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业健康检查机构资质证书、职业病诊断机构资质证书(2) 法人资格证明材料、医疗机构执业许可证（复印件）(3) 职业健康检查和职业病诊断工作总结(4) 现有专业技术人员名
2、单(5) 现有仪器设备清单(6)现行职业健康检查和职业病诊断工作管理制度、文件资料6、申请表及所附材料一式一份。单位名称单位性质地 址邮 编法定代表人联系人联系电话传 真资质证书号有 效 期年 月 日至 年 月 日职业健康检查和职业病诊断项目提交资料 1.职业健康检查和职业病诊断机构资质证书 2. 法人资格证明材料、医疗机构执业许可证（复印件） 3. 职业健康检查和职业病诊断工作总结 4. 现有专业技术人员名单 5. 现有仪器设备清单 6. 现行职业健康检查和职业病诊断工作管理制度、文件资料 7. 其它申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附表1-1现有职业健
3、康检查专业技术人员名单职业健康检查机构：_（盖章） 填表日期：_年_月_日岗位姓名职称科室职业病诊断医师资格证书编号、类别主检医师审核医师其他技术人员注：附上述人员的医师执业证书和职业病诊断医师资格证书复印件附表1-2现有职业病诊断专业技术人员名单职业病诊断机构：_（盖章） 填表日期：_年_月_日岗位姓名职称科室职业病诊断医师资格证书编号、类别诊断小组成员注：附上述人员的医师执业证书和职业病诊断医师资格证书复印件附表2-1现有仪器设备清单粉尘作业类序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家备注1满足高千伏摄片条件的X光摄片机2肺功能仪33000CD三联式观片灯4血压计5心电图机6血球
4、计数仪7尿液分析仪8生化分析仪*CT*痰检实验设施注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。 附表2-2现有仪器设备清单化学毒物作业类序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家备注1血压计2心电图机3B超机4X光摄片机5肺功能仪6裂隙灯显微镜7眼底镜8尿铅或血铅测定所须仪器9血球计数仪10尿液分析仪11生化分析仪*脑电图仪*肌电图仪*原子吸收分光光度仪及其配套仪器*尿汞测定所需仪器*尿-氨基-r-酮戊酸或血红细胞游离原卟啉或红细胞锌原卟啉测定所需仪器注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。附表2-3现有仪器设备清单物理因素
5、作业类序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家备注1纯音电测听仪2符合条件的隔音室3血压计4心电图5B超机6X光摄片机7裂隙灯显微镜8眼底镜9血球计数仪10尿液分析仪11生化分析仪*肌电图仪*声阻抗测听仪注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。附表2-4现有仪器设备清单电离辐射作业 序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家备注1血压计2心电图3B超机4裂隙灯5眼底镜6血球计数仪7生物显微镜8离心机9CO2培养箱10超净台11放免仪12放射免疫试剂药箱*FISH荧光显微镜及摄像装置注：打*号的仪器是职业病诊断机构必备的，职业健康检查机构可自主选择配置。
